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ICU患者无肝素抗凝连续肾脏替代治疗的护理

兰莫莉 钟晓燕

摘要:目的:探讨ICU患者无肝素抗凝连续肾脏替代治疗(CRRT)期间,护理干预对减少血滤管路凝血的作用。方法:回顾性分析2013年5~7月ICU 13例患者无肝素抗凝CRRT治疗及护理方法。结果:13例患者共进行CRRT治疗20例次,其中完全无肝素抗凝CRRT治疗9例次,间歇使用肝素抗凝治疗11例次。结论:精心细致护理能及时发现潜在的风险并加以干预,对减少无肝素抗凝CRRT治疗滤器管路凝血,延长管路使用时间有重要作用。

教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 :无肝素;抗凝连续肾脏替代治疗;护理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.06.016

目前,连续性血液净化技术已不再局限于替代肾脏功能,它在严重感染、创伤、中毒及多器官功能衰竭等危重病症的救治中,发挥了传统药物治疗方法所无法企及的效应[1]。接受CRRT治疗的患者伴有凝血功能异常、不能使用或需慎用肝素的患者,采用无肝素抗凝连续肾脏替代(CRRT)治疗成为重要的抢救途径。2013年5~7月,我科应用CRRT技术治疗13例患者,共20例次,取得较好效果。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组13例,男7例,女6例。年龄26~87岁,平均54.3岁。APACHEⅡ≥15分10例,<15分2例,1例不符合评分条件。眼镜蛇咬伤1例,多器官功能障碍综合征5例,狼疮性肾炎1例,农药中毒1例,感染性休克2例,急性肾功能衰竭1例,大面积烧伤1例,慢性肾功能不全1例。

作者单位:545006柳州市广西科技大学附属柳州市人民医院重症医学科

兰莫莉:女,本科,主管护师

13例患者共进行CTTR治疗20次,治疗时间:最短为4.5 h,最长为77 h,平均22.8 h。有8例因血滤管路TMP及静脉压急剧升高而下机,其中4例仍需再次上机,4例在治疗过程中可能因滤器及管路凝血、根据APTT变化改用肝素钠抗凝,其余5例治疗顺利。

1.2方法13例患者均使用血透用双腔中心静脉导管配套穿刺针穿刺,其中12例患者为股静脉置管,1例患者为右颈内静脉置管,均使用mulpit机型及AV600S滤器。置换液配方:由ICU二线以上医师根据患者血气分析结果开具医嘱,适时调整。治疗参数:引血速度100~300 ml/min,稀释法输入置换液,置换液速度1300~2000 ml/h,其中完全无肝素抗凝CRRT治疗9例,间歇使用肝素抗凝治疗4例。

1.3滤器的凝血状态0级:无凝血或数条纤维凝血;Ⅰ级:部分凝血或成束纤维凝血;Ⅱ级:较严重凝血或半数以上纤维凝血;Ⅲ级:治疗中压力明显升高,需要换滤器[2]。

2护理

2.1置管部位护理

2.1.1导管使用时间的延长使感染明显增加,通过正确护理和及时处理可降低感染发生率。静脉置管后注意保持置管侧肢体的制动,防止导管不完全滑脱或导管开口贴近血管壁造成血流量不足。观察静脉穿刺导管周围皮肤有无渗血感染,穿刺点用美国3M透明敷料贴覆盖,保持局部清洁干燥,每周更换2次,如局部有渗血、出汗,可采用无菌纱布覆盖,使用纱布者每日更换1次。

2.1.2静脉置管过程中在连接血滤管路前将导管内原有肝素液抽出,检查管路内是否有血凝块及管路通畅程度,避免直接推注,以免将血栓推入患者体内。治疗结束双腔置管管路分别脉冲式注入生理盐水10 ml,再以12 500 U肝素钠1支加生理盐水至4 ml,按双腔管路外标注的体积单位进行正压封管。治疗结束管路末端肝素冒拧紧并用纱布包裹。需要反复进行CRRT的患者在CRRT间歇期每日以生理盐水脉冲式冲管或肝素钠稀释液正压封管,保持静脉置管通畅。

2.2正确及时处理报警,预防滤器管路内凝血

2.2.1平衡报警原因置换液袋或滤出液袋在称上晃动,更换置换液或倾倒滤出液时忘记打开夹子。处理:避免触碰置换液袋及滤出液袋,更换置换液袋及滤出液袋时保持平衡,打开夹子、理顺管路。

2.2.2压力报警原因压力报警应检查压力传感器的管路是否安装到位;管路夹子没打开或堵塞;血流量、置换液流量和滤器的匹配程度不正确。处理:重新安装压力传感器,打开夹子、理顺管路,检查参数设置,对于无出血的患者加用肝素钠剂量,必要时使用生理盐水冲管。

2.2.3空气检测报警原因空气检测报警可能是静脉壶中的液面太低。正确的处理方法是按住静脉气泡捕捉水平上升按钮调节液面。

2.2.4静脉压力报警原因静脉管路夹子没打开或管路扭结,血管通路堵塞,静脉管路断开。静脉压进行性升高应警惕管道已有凝血,要结合跨膜压观察参数变化,处理措施为打开夹子、理顺管路,疏通或更换导管,连接静脉管路。

2.2.5动脉压力报警原因动脉血管路(包括动脉和过滤前压力传感器)夹关闭或打结,血管通路堵塞,动脉管路断开。处理措施为打开夹子或理顺管路,改变患者体位、适当约束肢体,转动导管方向或引血与回血管路互换,连接动脉管路。

2.2.6漏血报警原因当观察到滤出液浑浊、粉色或红色时可能的原因是滤器漏血,处理措施为更换滤器。

2.3血滤管路滤器内凝血的处理

2.3.1预冲12 500 U肝素钠1支加入1500 ml生理盐水中,将预冲液灌满血滤管路并按机器提示进行预冲,使部分肝素钠吸附在滤器膜上。在预冲及治疗中,尽量避免动脉壶、静脉壶气液平面出现泡沫,并注意提高气液平面,减少凝血因素。

2.3.2严密监测跨膜压(TMP)及静脉压每隔2 h记录TMP及静脉压数值,本组病例中有4例CRRT治疗的6~8 h TMP升高明显。在临床护理中应严密监测机器的静脉压及TMP,若静脉壶有血块或静脉压升高,是静脉管堵塞;若TMP 升高至33.3~39.9 kPa,滤器变黑或灰白,是滤器堵塞,要及时更换管道和滤器[3]。

2.4病情观察患者凝血功能异常,无肝素治疗期间仍需严密注意有无出血倾向,如是否有牙龈出血、穿刺点渗血;观察胃液性质、大便颜色等。CRRT治疗期间需密切观察生命体征,尤其是血压变化。

总之,ICU的危重患者大多合并炎症状态,导致白细胞、巨噬细胞、血小板、凝血因子的激活,这些活化的白细胞及血小板出现聚集,进一步形成血栓,使血滤管路堵塞。肝素化CRRT治疗的顺利进行需要保持APTT延长达到正常值的2倍[4],才能保证血液不易凝结。无肝素化CRRT避免了透析过程中肝素的使用能降低出血的风险,关键的护理问题是预防体外循环的凝血,规范的临床护理能及时发现潜在的风险并加以干预,对减少无肝素抗凝CRRT治疗滤器管路凝血,延长管路使用时间有积极的作用。

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参考文献

[1]黎磊石,季大玺主编.连续性血液净化[M].南京:东南大学出版社,2004:11.

[2]陆翠玲,耿苗苗,郭立,等.连续肾替代治疗护理问题分析及管理对策[J].护理研究,2008,22(11):2933-2934.

[3]余瑞玲,严智敏,黄红友.连续性血液净化治疗心脏术后继发急性肾功能衰竭的护理[J].护士进修杂志,2005,20(10):932-933.

[4]孟凡伟.多器官功能障碍综合征的临床治疗探讨[J].中外健康文摘,2011,8(2):12-14.

(收稿日期:2013-09-01)

(本文编辑 刘学英)

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