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下肢人造内瘘取栓后并发腘动脉血栓1例护理

欧阳小苹

浙江大学医学院附属邵逸夫医院 浙江省杭州市 310016

【摘 要】人造血管移植建立动静脉内瘘(Arteriovenous Graft,AVG)主要用于血管条件差无法建立自体动静脉内瘘的维持血透患者[1]。随着社会老龄化,高血压、糖尿病引起的肾衰竭病人逐渐增多,使用人造血管内瘘的病人也逐渐增多,目前它已作为建立长期血液透析径路的第二选择。

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关键词 人造血管内瘘;取栓;血栓;护理

人造血管内瘘最常见并发症有内瘘血栓形成、感染、假性动脉瘤、狭窄、针孔渗血[2]。其中,血栓形成是严重并发症之一,总发生率为9%-19.8%[3]。近年经皮腔内血管成型术 ( p e r c u t a n e o u st r a n s l u mi n a l a n g i o p l a s t y . P T A) 已逐渐取代外科手术,成为动静脉内瘘狭窄的首选处理方法[4]。2013 年10 月,本院肾内科收治1 例人造血管内瘘取栓+PTA 术后出现腘动脉血栓的患者,现将护理报告如下:

1 病例简介

患者,女,46 岁,因左下肢人造内瘘堵塞2 天入院。既往有糖尿病史20 年,尿毒症8 年,高血压史2 年。患者八年前因“全身浮肿伴发热”至当地医院就诊,确诊为尿毒症。之后开始行规律血透治疗。曾先后行左上肢动静脉内瘘成形术,术后内瘘闭塞未能行内瘘透析治疗。五年前行颈静脉长期血透置管维持血透治疗,血透过程顺利。半年前因颈静脉血透管出现狭窄,不能维持血透,遂行左下肢人造内瘘成形术,术程顺利,术后以左下肢人造内瘘为透析通路继续规律透析。2 天前患者出现发热,左下肢内瘘处隐痛,体温具体不详,伴乏力、左下肢水肿,至当地医院行血透,查内瘘处杂音消失,考虑内瘘处堵塞可能,转至我院。入院两天后予左下肢内瘘取栓术,术后1240 返回病房,听诊内瘘杂音良好,患者主诉切口处持续疼痛,数字评定法(numeric rating scale ,NRS)评分[5]1分,可忍; 1530 患者出现左下肢小腿酸胀,疼痛难忍,NRS 评分5 分,查看病情发现患者左脚发白,偏凉,足背动脉搏动消失,医生考虑下肢血栓,予急诊CTA,查看动脉血流情况,结果示:流入流出道吻合口均管壁毛糙、管径变窄,股动脉及余小腿部分支动脉内血栓形成。予心电监护,医嘱予凯时扩血管和尿激酶20WU 溶栓治疗使用1 次,床边B 超,查看左下肢动脉血流情况后予床边左下肢内瘘处鞘管置入,继续尿激酶20WU 溶栓治疗及稀肝素3ML/H 维持抗凝治疗。考虑内瘘血栓脱落导致腘动脉血栓。次日联合普外科行左下肢动脉造影+ 取栓术,必要时行下肢动静脉切开取栓。患者术后回病房,左下肢内瘘听诊杂音存在,足背动脉搏动存在,趾端温暖,酸胀感及疼痛较术前缓解。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前准备

完善各项检查,如血常规、生化全套、凝血功能、术前免疫、心电图、X 线胸片等;有效评估患者,如有高血压、心脏病、糖尿病病史,给予相应治疗控制基础疾病。予患者手术衣、帽子,做好皮肤准备等。

2.1.2 术前宣教

(1)疼痛宣教,指导如何正确根据国际0-10 分疼痛评分量表描述疼痛指数。0分: 无痛;3 分以下: 有轻度的疼痛, 患者能忍受;4 分一6 分: 中度疼痛并影响睡眠;7 分一10 分: 患者有较强烈的疼痛, 疼痛难忍,相应疼痛给予处理方式,超过4 分给予药物止痛。

(2)术前配合,向患者及家属讲解手术目的方法及治疗中可能出现的不适,并告知患者正确的配合方法,加强保护血管,并彻底清洗术肢。

2.1.3 心理护理

了解患者的疑虑,并用通俗易懂的语言宣教,消除患者焦虑、紧张情绪。告知患者及家属各项检查的意义,手术费用情况,使患者及家属做好充分准备。

2.2 术后护理

2.2.1 病情的观察

严密监测患者体温、血压情况;听诊内瘘杂音,同时教会患者或家属听诊器的使用方法,定时听诊血管内瘘杂音,若发现杂音减弱或消失时立即进行对症处理;术后评估足背动脉搏动及肢端血供情况,观察肢端皮肤温度、颜色情况;关注内瘘手术切口的敷料情况,观察有无出血。

2.2.2 休息和体位

卧床休息,指导患者术后将术肢稍抬高,在肿胀完全消退、新内膜逐渐形成后再使用内瘘,切忌过早使用,以减少出血、吻合口变窄、感染等并发症发生。

2.2.3 疼痛护理

评估患者术后疼痛情况,指导患者运用NRS 评估法正确描述疼痛。结合患者病情,遵嘱使用止痛药或其他相应治疗,把疼痛分数控制在0-2 分。

2.2.4 生活指导

嘱患者注意个人清洁,避免切口感染,如皮肤有瘙痒时应指导避免抓伤;防止术肢过度用力;穿着宽大柔软的衣服。

3 小结

人造血管内瘘为血液透析患者提供了可靠的血管通路,但其材料费用昂贵、手术难度高,一旦发生并发症,给患者身心带来巨大痛苦和沉重的经济负担。因此,做好人造血管内瘘术前、术后常规护理尤为重要。护理重点是术前宣教和心理指导;术后加强病情的观察,注意并发症的发生和处理,提供正确的生活指导,使患者积极主动配合治疗,提高内瘘使用的有效性,促进患者康复。

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参考文献

[1] 吴春燕,王国红,王文娟,等. 血液透析患者人造血管内瘘并发症的护理[J]. 中华护理杂志,2010,45(1):29-30.

[2] 周莉, 李大庆, 蒋红利, 等. 慢性肾功能衰竭患者人造血管内瘘并发症的防治[J]. 陕西医学杂志,2003,32(2):126-128.

[3] 叶朝阳, 血液透析血管通路的理论与实践[M]. 上海: 上海医科大学出版社,2001:123-124.

[ 4 ] A m a n o I , O h i r a S , G o t o Y , e t a l .In preparation for a treatmentguideline for suitable vasculara c c e s s r e p a i r i n J a p a n [ J ] .TherApher Dial,2006,10(4):364-371.

[5] 李漓, 刘雪琴. 选择适合患者的疼痛强度评估工具[J]. 实用护理杂志,2003,9(6):50-51.

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