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负压封闭引流术治疗儿童手部脱套伤的护理

王莹董 梅杜静

摘要本文总结了31例负压封闭引流术(VSD)治疗儿童手部脱套伤的临床护理经验,密切观察患肢情况,保持引流管通畅、负压吸引持续有效是保障创面愈合、功能恢复的关键环节。

教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 负压封闭引流;脱套伤;护理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.02.033

儿童手部脱套伤多由机器绞伤或碾压伤所致,患儿局部软组织缺损,皮肤及皮下组织撕脱,深部组织也多有损伤。故临床主要采用更换敷料,再行二次植皮闭合创面的治疗方法。负压封闭引流技术(VSD)是指用内含有硅胶多孔引流管的医用海绵敷料来覆盖或填充皮肤、软组织缺损的创面,再用单向透气的生物半透膜对之进行封闭,使其成为一个密闭空间,最后把引流管接通负压源,通过可控制的负压来促进创面愈合,是一种全新的治疗方法。我科于2012年9月~2013年9月利用VSD技术治疗了31例手部脱套伤患儿,效果满意。现总结报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料本组31例,男26例,女5例。年龄2~14岁。机动车致伤3例,机器绞伤18例,重物砸伤5例,炮炸伤5例。左手5例,右手26例。10例患儿伴有骨折,16例患儿皮肤和软组织缺损,5例患儿骨筋膜室减张术后。缺损面积:最小2 cm×2 cm,最大面积5 cm×5 cm。本组患儿经使用VSD负压封闭引流后,愈合良好,均未发生感染。

1.2装置材料由三部分组成:(1)俗称“人工皮”的聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫,白色,质地柔软而富有弹性,张力大,内部含有多侧孔引流管,有利于创面及生成的细小坏死组织及时排出体外,对人体无毒性,无组织刺激性,无免疫活性,无皮肤致敏性。(2)生物透性薄膜由美国3M公司生产,生物相容好,透气性好,无皮肤刺激性。(3)由负压引流源提供均衡负压,维持负压在20~40 kPa。

1.3治疗方法患儿在麻醉下严格彻底清创,取出异物,去除污染及碾挫坏死组织,修复受损的血管、神经、肌腱等。置入VSD装置,将VSD敷料修剪成与创面大小相同的形状敷贴于创面,边缘间断缝合数针并固定。将泡沫材料上的两根硅胶管从远离创面约5 cm处正常皮下组织中戳孔引出或用“系膜法”引出。将创面周围皮肤清洁干燥,封闭整个创面至创面边缘约3~4 cm范围,确保材料与创面充分接触,不留死腔,尽可能避免直接接触较大的血管和神经。内插多孔硬质硅胶引流管,连接负压,24 h连续负压吸引。调整负压至20~40 kPa,以敷料收缩变硬、有液体引流出为度。手术后7~14 d,根据患儿手部皮肤状况再行清创,继续VSD处理或改为普通换药。若患儿创面肉芽生长良好,可行植皮。

2护理

2.1术前护理本组患儿均主因急性创伤入院,受伤后情绪波动较大,紧张、哭闹、恐惧,对治疗及护理抵触情绪较强,且家属情绪激动不稳定,对于手部脱套伤的难治性、预后的不确定性均加重了家属的心理负担,担心患儿今后是否遗留残疾或影响生活。护理人员及时评估患儿及其家属的心理状况,耐心沟通,解释VSD技术的原理与治疗方法,手术的科学性和必要性,讲述前期成功病例,消除其顾虑,增强其治疗信心。对于患儿则应耐心和蔼,动作轻柔,逐渐消除其恐惧心理,从而使其积极主动地配合治疗和护理工作。

2.2术后护理

2.2.1患肢体位患肢用软枕垫高角度20°~30°,以促进淋巴及静脉回流,减轻肿胀。严禁患儿下床活动,护理人员密切观察患手的末梢血液循环情况,监测手指的皮肤温度、颜色、动脉搏动情况、肿胀程度,防止肢体血液循环障碍。变换体位时避免牵拉引流管。

2.2.2保持有效负压负压引流是此项技术的关键,使引流区的渗出物和坏死组织被及时清除,引流区内达“零聚积”,创面很快获得清洁的环境,减少创面细菌的数量,防止感染扩散和毒素吸收。有效持续负压至关重要,每天注意观察患肢负压引流管是否通畅,避免由于引流管打折或受压而阻断负压源[1]。由于患儿年龄小、爱活动,引流管容易受压,护理人员应增加责任心,细心观察。本组13例患儿在翻身时压住引流管而阻断负压源,患儿在创面较大或初次使用VSD引流时,渗出物较多而聚集变干堵塞管腔,可用空针抽取20 ml无菌生理盐水缓慢逆行灌入引流管,使堵塞物变软,进入VSD敷料,再利用负压吸出堵塞物,从而保持引流通畅。临床上为预防堵塞,患儿手术后3 d内每日用生理盐水逆行缓慢注入管道,至所有医用泡沫变柔软。20例患儿创面大引出鲜血时间和淡红色液体时间均延长。2例患儿由于伤口较大,引流液粘稠,坏死物较多,更换引流同时置一去针头输液器,每日滴入生理盐水250 ml+糜蛋白酶4000 U间断冲洗,以融化坏死组织,易于引流,滴注过程中持续负压吸引,1周后取出输液管,继续负压封闭引流。

2.2.3VSD敷料的管理护理人员应密切观察VSD敷料表面及周围皮肤情况,保持其清洁、干燥。避免食物、汗液、尿液、分泌物等的污染,尤其在给患儿清洗时避免弄湿医用敷料,如果听到嘶嘶声音,或在冲入生理盐水时漏水,说明存在漏气部位,立即通知医师进行修补。

2.2.4疼痛护理本组患儿由于手部损伤较严重,且合并骨折,均会造成疼痛,护理人员正确评估疼痛的部位、性质、时间、伴随症状等,通过正确舒适摆放体位,放松患儿情绪,分散其注意力,且必要时遵医瞩使用止疼药等来缓解疼痛。

2.2.5预防感染使用VSD后,患肢的感染率明显下降,但极大的恶性刺激使患儿的整体免疫力下降,为预防交叉感染,应保持病室清洁,通风良好,床单位清洁干燥,无碎屑、杂物及渗出液,每天用含氯消毒剂清洁地面和室内家具1次,每周1次紫外线空气消毒,并进行细菌学检测。使用VSD引流72 h内,密切监测患儿体温、白细胞计数。由于患儿需长期卧床,故应多饮水、多翻身、深呼吸、咳嗽排痰。

2.2.6营养支持由于创伤状态下的高代谢反应、创面较大、感染较严重,机体消耗较大,加上负压引流每天吸出的渗出物中含有大量的蛋白质、液体、电解质,患儿极易造成负氮平衡,酸碱、水电解质紊乱,故应加强患儿营养,进食高热量、高蛋白质、高维生素饮食,少食多餐,增强体力。另一方面,对于明显消瘦、贫血、低蛋白血症者,遵医嘱给予白蛋白以及血浆等静脉输入。

2.2.7康复护理手是从事精细运动的器官,本组患儿损伤范围大,治疗时间长,争取肢体功能恢复就显得尤为重要。根据患儿创面情况及其他各种损伤的恢复情况,及早进行肢体关节功能锻炼,一般在伤后15~20 d,指导患儿进行患肢的功能锻炼,由被动功能锻炼到主动功能锻炼,给予按摩肌肤,增强肌肉的力度。未被固定的手指、肘关节及肩关节进行主动运动,锻炼的次数由少到多,幅度由小到大,时间由短到长,做到既不影响VSD,又不耽误肢体的恢复。

总之,VSD负压封闭引流技术是严重软组织缺损合并感染早期理想的治疗选择。在儿童手部脱套伤的治疗中,VSD负压封闭引流技术变开放创面为闭合创面,使引流区达到了“零聚集”,创面很快得到清洁,减少了创面细菌数量,防止了感染扩散和毒素吸收,护理人员在患儿手术后做好负压封闭的护理,重点是保持引流通畅,维持有效负压,做好VSD敷料的管理,提高封闭负压引流的疗效。本组31例患儿创面愈合良好,为进一步手部康复奠定了基础。

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参考文献

[1]刘洁,董梅.负压封闭引流治疗儿童大面积脱套伤的疗效观察与护理[J].天津护理,2012,20(1):13.

(收稿日期:2013-10-08)

(本文编辑 肖向莉)

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