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主动脉内球囊反搏应用于AMI合并泵衰竭患者急诊行PCI治疗的护理

倪晓苏

摘要目的:探讨急性心肌梗死合并泵衰竭的患者行急诊PCI的围手术期使用主动脉内球囊反搏仪的护理。方法:选择2011年1月~2014年1月急性心肌梗死合并泵衰竭应用主动脉内球囊反搏(IABP)行复诊PCI患者12例,护士密切观察病情变化,正确识别报警原因,协助医师及时处理相关发症,保证反搏泵的正常工作,同时注重心理护理和基础护理。结果:其中2例并发股动脉血肿,1例血小板进行性减少并发穿刺点严重渗血,通过输注血小板混悬液,拔除IABP后血小板计数恢复正常,其余无明显并发症,均于IABP导管拔除后6~10 d出院。结论:做好气囊导管的护理、并发症的观察护理、饮食护理、心理护理是手术成功的保证。

教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 主动脉内球囊反搏;急性心肌梗死;泵衰竭;经皮冠状动脉介入;护理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.03.013

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)起病急骤,常导致心功能严重受损、血流动力学障碍,易引起心力衰竭,称为泵功能衰竭,多发生在老年、三支血管病变、大面积心肌坏死、发生过致命性心律失常以及左主干病变的高危患者,其病情重,病死率高[1]。经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治疗能重建患者的冠状动脉血流;而主动脉内球囊反搏(intra-aortic ballon pump,IABP)作为暂时性左室机械辅助循环装置,能够改善血流动力学,增加舒张压,降低收缩压,从而减少心肌后负荷,降低心肌氧耗,减少心脏做功,同时增加冠脉供血[2],两者联合使用能使患者生存率提高到50%[3]。我院心内科于2011年1月~2014年1月将IABP用于AMI合并泵衰竭患者急诊PCI的围手术期,患者经及时的救治和精心的护理后,恢复良好,顺利出院,现将护理方法报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组患者12例,其中男10例,女2例。年龄55~83岁。其中急性广泛前壁心肌梗死7例,急性前间壁心肌梗死1例,急性前壁并右室梗死2例,急性下壁心肌梗死2例。心功能kiliip分级为Ⅱ~Ⅳ级。2例合并高血压病同时有大量吸烟史,4例单纯合并高血压病,2例合并有糖尿病。IABP持续时间2~8 d。

1.2方法2%利多卡因局麻后以seldinger法穿刺右侧股动脉,置入8 F动脉鞘,注入肝素100 U/kg。在X线定位下插入主动脉反搏球囊,将球囊置于主动脉内,近端位于左锁骨下动脉平第二肋,远端位于肾动脉上方。球囊导管连接IABP反搏仪,根据患者情况选择触发模式,球囊通过有节奏的充放气来改变主动脉内血容量及压力,达到辅助治疗心力衰竭的效果。

1.3结果12例患者中2例并发股动脉血肿,1例血小板进行性减少并发穿刺点严重渗血,通过输注血小板混悬液,拔除IABP后血小板计数恢复正常,其余无明显并发症,均于IABP导管拔除后6~10 d出院。

2护理

2.1监测生命体征及辅助循环的效果密切观察患者的意识、心率、心律、指脉氧、有创血压以及反搏仪上的各项参数,包括触发模式、反搏压、反搏波形及反搏比例,根据监测的动脉压力波形及联合QRS波形态,选择使气囊在T波顶端时充气,于QRS波前排空。一般选择触发心电模式,可选择1个“R”波向上的最佳导联,如Ⅱ导联。当出现严重心律混乱时,如心率>150次/min或<50次/min,球囊反搏无效,应及时报告医师,纠正或改用压力触发[4]。在使用过程中应避免电极脱落或接触不良,若心电图波形干扰,可通过重新安放电极片,检查导线连接情况,选择其他导联或调整心电图增益等方法来确保IABP的有效触发。

2.2气囊导管的护理指导患者平卧位,若取低半卧位,床头摇高不宜超过30°[5],留置导管的肢体避免过度弯曲;妥善固定导管,气囊反搏导管外接端使用宽胶布纵向固定于大腿内侧,以防导管脱位、打折或扭曲[6],避免大幅度翻身,防止管道因牵拉而移位甚至脱出。IABP反搏期间,应用加压袋,保持压力300 mmHg,持续给予肝素盐水(肝素2500 U加入生理盐水500 ml)冲洗管道,同时每小时再手工冲管1次,时间10 s左右,以保持管道通畅;每8 h将连接IABP导管的转换装置重新校零、调压力并记录。本组患者留置期间未发生非计划性拔管。

2.3并发症的观察和护理

2.3.1下肢血栓每小时观察患者双下肢温度、皮肤颜色及足背脉搏动情况,特别是置入导管一侧,如出现足背动脉搏动减弱、术肢皮温降低、胀痛等症状时,应立即报告医师给予及时处置。置管期间应定时为患者做被动活动,注意肢体的保暖,同时鼓励患者主动活动其他肢体,防止和减少下肢血栓形成[7]。本组患者均未发生下肢动脉栓塞。

2.3.2血小板减少和出血关于应用IABP时血小板减少的发生率,目前国内外都没有明确的报道,李江等[8]通过回顾性分析128例应用IABP的患者资料,发现血小板减少的发生率为40.6%,最可能原因是IABP球囊对血小板的机械破坏作用有关,与抗凝治疗以及穿刺引起的血管损伤也有一定关系[9]。在使用过程中须监测全血凝血酶原激活时间数值,应使ACT值保持在200~250 s[10]。注意观察患者股动脉及桡动脉穿刺点有无出血和血肿,有无牙龈出血,皮肤、黏膜有无淤斑、淤点,有无胃肠道出血倾向,同时监测大小便常规。避免反复穿刺,可使用静脉留置针输液,不要在输液侧肢体反复测量血压;同时注意延长各种注射后穿刺点的按压时间。本组患者2例并发股动脉血肿, 予以加压包扎后血肿未扩大;1例血小板进行性减少并发穿刺点严重渗血,通过输注血小板混悬液和穿刺处加压包扎,渗血逐渐减少,在拔除IABP后血小板计数逐渐恢复正常。

2.3.3球囊破裂密切观察反搏压的变化,当反搏压降低、波形改变或消失,并有血液经反搏导管流出,提示球囊破裂,应及时通知医师,配合医师拔管,必要时更换球囊导管重新置入。

2.3.4感染注意观察穿刺部位有无红、肿、热、痛、渗血等情况发生,保持局部清洁干燥,严格遵守无菌操作原则,及时更换潮湿、污染的敷料,注意监测体温的变化,预防感染。

2.4观察尿量变化IABP导管置于肾动脉开口近端的降主动脉内,易压迫肾动脉致尿量减少;同时由于术中使用造影剂易引起造影剂肾病,所以要保证一定的尿量,至少要达到1~2 ml/(h·kg)[9]。患者使用IABP期间,每班必须准确统计出入量,同时定期复查肾功能,若出现尿量减少,尿比重低,及时配合医师处置。

2.5饮食护理患者常有恶心、呕吐,与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血降低组织灌注不足有关[11]。与营养科联系,根据患者的病情及口味准备清淡的食物,急性期给予流质饮食,以后逐渐过渡到软食,直至恢复期给予低盐低脂低胆固醇饮食,少食多餐,避免饱餐,特别注意粗纤维食物的摄入,保持大便通畅,指导患者勿用力排便,必要时使用缓泻剂。

2.6心理护理AMI病情凶险,加之IABP作为一种有创治疗带来的不适,患者易产生紧张和焦躁的情绪,因此,应反复向该患者及家属解释其必要性、安全性及注意事项,以取得配合。同时给予有效的心理支持,使患者以积极的心态配合治疗,顺利度过危险期。

2.7基础护理术后患者绝对卧床,自理能力大受影响,应多关心患者,照顾其生活需要,每日给予口腔及皮肤护理,为其提供整洁、舒适的床单位,使用海绵床,预防压疮发生;同时减少噪声及强光等不良刺激,限制探视人员,保证患者充分的睡眠和休息。

2.8拔除反搏导管的护理当患者各项生命体征稳定,四肢温暖,尿量达到1~2 ml/(h·kg)[9],逐渐减慢反搏频率,停用IABP。拔管后局部压迫止血30 min,用绷带“8”字法包扎6~8 h,下肢伸直制动,继续卧床24 h后才能活动。

3小结

目前,IABP 已广泛应用于AMI 合并泵衰竭的辅助支持治疗,在急诊PCI围术期使用更加提高了AMI治疗和抢救的成功率,在短时间内起到了改善血流动力学的作用,使AMI死亡率明显下降,但保证IABP有效的使用,正确、及时和细致的护理非常重要。我们必须认真学习并充分掌握IABP 的工作原理,密切观察病情变化,提高及时发现异常情况和应急处理的能力,注意观察反搏压力、曲线、波形、心电图和血压的变化,正确识别报警原因,并针对原因做出及时的处理,从而保证反搏泵的正常工作。同时,尽管应用IABP 有可能出现下肢血栓、球囊破裂、出血、感染等并发症,但细致的观察和护理能把这些问题的负面影响降到最低,大大提高了高危AMI患者的抢救成功率。

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参考文献

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[11]陆再英,钟南山.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:284-297.

(收稿日期:2014-05-26)

(本文编辑崔兰英)

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