王楚 姜永梅 杜春艳 张静 孙建玲
作者单位：266003青岛市山东省青岛大学附属医院
王楚：女，硕士，主管护师，护士长
通信作者：姜永梅
摘要目的：探讨PDCA环管理法实施前后乳癌患者赫赛汀靶向给药缺陷发生的安全管理效果。方法：回顾总结2013年度我科实施PDCA环管理方法后赫赛汀给药缺陷发生情况，与未实施此管理方法前2012年度对比分析。结果：实施PDCA管理方法后护理人员对赫赛汀安全给药意识提高，给药缺陷发生率降低。结论：实施PDCA环管理有助于降低乳癌患者赫赛汀靶向给药缺陷的发生率，持续改进赫赛汀输液管理质量，提高了患者的满意度。
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关键词 PDCA方案；靶向给药；给药缺陷；安全管理
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.05.050
近年来，赫赛汀(曲妥珠单抗)作为癌基因靶向性药物［1］，对HER-2阳性乳癌的治疗有效，但价格昂贵，用于乳癌术后的辅助治疗期为1年，药物配制及保存要求高，在28 d内可多次使用配好的药液，治疗过程中存在用药安全隐患，我院输液中心于 2013年引用 PDCA 循环法，针对赫赛汀使用过程中的安全环节加强管理，取得了一定效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择2012年1～12月实施PDCA环管理之前的使用赫赛汀药物的82例患者为对照组，将2013年1～12月实施PDCA环管理后使用该药的83例应用PDCA方案进行安全管理的患者作为观察组。两组患者均为女性。年龄30~65岁，平均48.7岁。无基础疾病，临床病理诊断均为乳腺恶性肿瘤，用药时间相同，均遵医嘱执行。两组患者年龄、疼痛程度等方面比较（P＞0.05），无统计学差异具有可比性。
1.2实施方法对照组实施常规管理方法，观察组采用PDCA环管理方法，具体措施如下：
1.2.1计划阶段（P）
1.2.1.1分析现状、识别问题我科护理质量控制小组成员以静脉输液安全管理标准为指南，利用头脑风暴法总结我科乳癌患者赫赛汀靶向给药缺陷易发生的环节。（1）药品昂贵。赫赛汀每支药物2万余元，长期使用，患者经济负担重，易产生心理压力。（2）使用疗程长。每个患者均需要使用该药1年，患者对药物的有效使用要求高。（3）余药的管理。该药每次使用须遵医嘱，每支药可使用数次，余药需要按要求保存［2］。（4）心脏毒性。该药有心脏毒性副作用，使用时注意观察病情变化，做好心率、心律的监测。（5）使用浓度及剂量。该药使用剂量有严格要求，所以，在输液过程中保持静脉通畅，防渗出。
1.2.1.2确定目标，制定计划科室护理质量控制小组根据目前科室使用赫赛汀存在的问题，分清主次缓急，结合科室当前情况，确定下一步的工作目标，并制定使用赫赛汀安全管理切实可行的措施。
1.2.2执行阶段(D)
1.2.2.1加强教育培训组织护理人员学习赫赛汀的药理作用、适应证、用法、不良反应、溶液配制、保存方法及输液要求，并及时向患者宣教。针对目前临床使用过程中存在的问题， 进行经验交流及文献资料学习，一旦发生给药缺陷事件，3日内科室进行讨论分析，完善使用规范，提高安全管理。
1.2.2.2建立赫赛汀专用登记本登记患者信息及药物使用情况，按照医院相关规定，在输液中心用药的患者必须为非首次用药，且无不良反应。
1.2.2.3接药环节认真记录，若药物已开启，双方核对药物状况、剂量等，确认配好的药液未超过28 d［3］。
1.2.2.4双人计算药物剂量主班护士计算药物剂量，治疗护士复核并登记。治疗护士在药盒及药瓶上记录并签名。
1.2.2.5双人配制溶液治疗护士配制溶液，注射护士监督
配合。严格无菌操作，将抽吸的灭菌注射用水（含1.1%苯乙醇），沿瓶壁缓慢注入粉末药瓶中，静止片刻，持瓶颈轻轻旋转至完全溶解，注意勿产生泡沫［4］，准确抽取药量。输液前后均用生理盐水冲管，保证用药剂量精确。
1.2.2.6交还剩余药物及空药瓶、药盒治疗护士负责将剩余药物交还给患者保管。护患双方查看药物性状、剂量，看清、记准。剩余药液存入患者自备的2～8 ℃保温包中，详细讲解运输及保管注意事项。交还其空药瓶、药盒，嘱妥善保管，凭此领取赠药。
1.2.2.7静脉输液环节部分乳癌患者已置入PICC管或静脉输液港，严格按照相关流程标准进行操作。对无上述管路的患者，在手术对侧肢体输液，因化疗血管多有损伤，因此静脉留置针穿刺成功后，先静脉推注5 ml生理盐水，确认无渗漏连接输液器，在规定时间内输完液体。
1.2.2.8妥善保存治疗护士负责向患者讲解注意事项，备好保温包、温度计以备途中使用；药物2～8 ℃贮存，禁止冷冻，防止效价降低。冰箱内温度应每日监测，存放勿贴壁。
1.2.2.9协助患者申请赠药根据相关规定指导患者领取赠药，认真填写随访领药手册。
1.2.3检查阶段(C)督导检查是对计划实施的一个评定，通过督导检查确保措施的有效落实，鼓励全体护士主动参与管理，采用问、查、看结合法，严格事前控制、事后处理的原则，对赫赛汀使用做到周、月、季三级监控，每月护士会对赫赛汀使用情况分析总结。
1.2.4处理阶段(A)通过讨论分析，找出赫赛汀用药缺陷，定为下一轮PDCA 循环管理目标，处理阶段是 PDCA 循环的关键阶段，是对这一个循环经验教训的总结，有效措施形成制度、规范，无效措施进行分析淘汰，改进措施落实到下一个循环，使赫赛汀用药安全管理不断提升。
1.3评价标准接药环节：记录患者（用药患者例数、发生问题例数），患者药物知识掌握情况，记录掌握例数，记录注意事项掌握情况。
1.4统计学方法采用spss 11.5进行统计处理，计数资料的比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。
2结果
2.1实施PDCA环前后患者靶向给药缺陷情况比较（表1）
3讨论
3.1用药管理乳癌靶向给药赫赛汀药价昂贵，给药期限1年，用药过程要求严格，接药、配置、静脉滴注、药物储存等环节易发生问题。护理人员要严格遵守赫赛汀的药物配制和保存方法，并选择合理的静脉输液方式，熟悉药物的不良反应及观察要点，保证赫赛汀能够充分发挥其药理作用［5］，使患者能够顺利完成全部疗程的治疗。本研究通过实施PDCA环管理方法，护士加强业务学习，并向患者宣教使患者药物知识知晓率提高了，注意事项告知率提高了。
3.2患者对护理人员满意度提高输液中心护患关系属暂时性，护患沟通时间短、缺乏连续性，易影响工作质量及患者对护理服务的满意度。文献报道乳癌患者易出现情绪焦虑、抑郁的状况［6］，对护理服务要求更高。通过实施PDCA管理法，患者对护理服务满意率提高了。
3.3PDCA环管理方法是一个持续性提高的过程每经过一次PDCA循环，科室护理管理工作就提高一步，通过持续不断的循环改进，赫赛汀给药缺陷得到有效控制，科室安全管理目标逐步提高。PDCA环管理模式通过我科的临床实践证明效果卓著，运用PDCA循环进行赫赛汀给药缺陷的安全管理，强化了护理人员的安全意识，规范了科室特殊药物使用管理的各个环节，护理质量控制各项措施落实率也较前明显提高，患者及家属对科室工作满意度明显上升，产生了良好的社会效应。PDCA环从根本上摆脱了靠经验管理的传统方式，实现了由终末质量控制向环节质量控制的转变，使科室的护理管理质量呈螺旋式上升，提高患者的满意度。
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参考文献
［1］苏晖，高亚杰，张春霞.乳癌靶向治疗研究进展［J］.大连医科大学学报，2013，35(5)：496-498.
［2］张玮琪，李严，张春艳.赫赛汀治疗乳癌患者的护理［J］.中国医药指南， 2013，11(32)：234-235.
［3］刘宝琼，廖昆仑，陈梅先，等.赫赛汀在乳癌病人治疗中的观察及护理［J］.护理研究，2009，23(1)：229-230.
［4］赵志娥.赫赛汀治疗HER-2高表达乳癌22例的观察和护理［J］.中国误诊学杂志，2012，12(9)：2224.
［5］马艳会.优质护理对乳癌患者手术治疗期间心理的影响［J］.齐鲁护理杂志，2013，19(22)：103-105.
［6］任青，阮仙英，陈先玲，等.赫赛汀在治疗HER-2高表达乳癌中的护理［J］.护理实践与研究，2011，8(23)：44-45.
（收稿日期：2014-07-10）
（本文编辑 刘学英）
