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呼吸机相关性肺炎的危险因素分析与护理对策

彭丽 蔡益民

摘要目的:探讨呼吸机相关性肺炎的危险因素与护理对策。方法:选取2012年1月~2013年12月我院住院的60例呼吸机相关性肺炎病例为观察组,并随机选择同时期行机械通气未发生呼吸机相关性肺炎病例60例作为对照组。单因素分析采用t检验或χ2检验,多因素分析采用logistic回归分析。结果:两组病例经单因素分析发现,年龄≥65岁、机械通气时间≥5 d、营养危险指数(NRI)≤55、急性生理和慢性健康(APACHE Ⅱ)评分≥15、吸痰方式、纤维支气管镜吸痰和使用抗菌药物与呼吸机相关性肺炎有关(P<0.05)。Logistic多因素回归分析发现,年龄≥65岁(OR 7.30)、机械通气时间≥5 d(OR 4.60)、营养危险指数(IVRI)≤55(OR 3.12)和急性生理和慢性健康(APACHE Ⅱ)评分≥15(OR 6.13)为独立危险因素。结论:年龄≥65岁、机械通气时间≥5天、营养危险指数≤55和APACHE II评分≥15是呼吸机相关性肺炎的重要危险因素。

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关键词 呼吸机相关性肺炎;危险因素;营养危险指数doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.11.054

呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)指气管插管或气管切开病人在接受机械通气48 h后发生的肺炎或撤机、拔管48 h内出现的肺炎,均属VAP[1-2]。呼吸机相关性肺炎(VAP)是重症医学科(ICU)机械通气病人最常见的感染性疾病之一,其存在与多种危险因素有关。因此,深入了解VAP的危险因素对减少其发生,提高治疗效果,改善病人预后有重要意义。现总结报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料选取2012年1月~2013年12月我院住院的60例发生VAP病例为观察组,并随机选择同期行机械通气未发生VAP病例60例作为对照组。均符合VAP诊断标准[2]:胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影,如同时满足下述至少2项可考虑诊断VAP:(1)体温>38%或<36 ℃。(2)外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L。(3)气管支气管内出现脓性分泌物。排除标准:肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞。两组病人在性别、基础疾病方面比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2调查方法回顾性查阅病例,病例调查内容包括:年龄、性别、基础疾病(冠心病、COPD、恶性肿瘤、糖尿病、脑血管意外后遗症)、营养危险指数(NRI=10.7(ALB)+0.0039(TLC)+0.11(Zn)-0.044(Age)ALB:血清白蛋白;TLC:淋巴细胞计数;Zn:血清锌水平;Age:年龄)、急性生理和慢性健康(APACHE Ⅱ)、吸痰方式(开放式/密闭式)、是否有侵入性操作及抗生素的使用情况。

1.3统计学处理连续性变量以x±s表示,离散型变量以率表示。所有数据均采用spss 11.5软件进行汇总分析。单因素分析:离散型变量的单变量分析采用χ2检验,连续性变量的单变量分析采用t检验。多因素分析:将单因素分析中有显著性差异的变量纳入非条件Logistic回归分析。如该变量为计量资料,则先将该变量转换为相应的等级变量或二分类变量,再进行分析。检验水准α=0.05。

2结果

2.1临床特征及单因素分析(表1)

2.2两组病人logistic多因素回归分析(表2)将单因素分析中有显著性差异的7个变量再进行Logistic多因素回归分析,结果发现,有4个独立危险因素与呼吸机相关性肺炎相关,分别是:年龄≥65岁、机械通气时间≥5 d、NRI≤55和APACHE II评分≥15为独立危险因素;而吸痰方式、抗菌药物使用、纤维支气管镜吸痰与呼吸机相关性肺炎无明显相关性,具体见表2。

3讨论

目前VAP在国内外的发病率、病死率均较高,导致ICU留置时间与机械通气时间延长,住院费用增加[1]。国外报道[3-4],VAP发病率为6%~52%,病死率为14%~50%;在我国[5-6],VAP发病率在4.7%~55.8%,病死率为19.4%~51.6%,VAP导致机械通气时间延长5.4~14.5 d,ICU留置时间延长6.1~17.6 d,住院时间延长11~12.5 d。VAP可使机械通气病人住院时间和ICU留置时间延长,抗菌药物使用增加,并导致重症病人病死率增加,严重影响其预后。在美国,VAP导致住院费用增加超过4000美元/每次住院[7]。本研究旨在探讨引起VAP危险因素,以期减少其的发生,为呼吸机相关性肺炎的预防提供依据。

人类随着年龄的增长逐渐走向衰老,细胞的凋亡增加,细胞免疫及体液免疫功能减退,抵御外界微生物入侵的能力减弱,更容易并发感染,本研究表明,年龄≥65岁作为VAP的危险因素,这是一不可逆的因素,对于老年需机械通气的病人我们更应做好气道管理,以更好地预防VAD。研究表明[8],VAP发生率与机械通气时间的长短密切相关,机械通气时间越长,VAP发生率越高,机械通气时间每增加1 d,发生VAP的危险性增加1%~3%。本研究显示,机械通气时间≥5 d为VAP的独立危险因素,因此,对行机械通气的危重症病人,需每日评估病人脱机的可能性,争取早日脱机。另外,可试用无创呼吸机过度做到早日脱机。需机械通气的危重症病人往往因为缺氧、高碳酸血症使胃肠道黏膜淤血水肿,蠕动减弱,同时,呼吸机的应用使正常生理的负压通气改为正压通气,加之PEEP的应用,膈肌下移,腹压增加,进一步影响胃肠蠕动,从而使胃肠功能紊乱,营养摄入严重不足,能量消耗继续增加,都将导致营养不良。研究表明[9],营养不良直接损害病人的呼吸肌和膈肌功能,致通气动力减弱,直接损害肺功能,并可削弱免疫功能,使病人的病情难以控制,最终导致严重的呼吸衰竭和多种并发症。本研究表明,NRI≤55为呼吸机相关性肺炎独立危险因素,因此增加机械通气病人的营养支持,对降低呼吸机相关肺炎发生有着重要作用。研究表明[10],APACHEⅡ评分≥15分者VAP 发生率明显高于APACHEⅡ评分<15分者,这主要是由于APACHEⅡ评分≥15分者多病情危重,病人机体免疫功能较差,常因卧床、咳嗽反射减弱或消失、误吸而导致VAP的发生。APACHE II评分≥15作为VAP的独立危险因素(P<0.001),其意义在于提醒我们,要想预防VAP,需从总体上改善病人的健康状况。

研究表明[11],恶性肿瘤病人免疫功能及营养差、易并发呼吸机相关性肺炎、而本研究并未发现(P>0.05),这可能是恶性肿瘤病人很少行机械通气,再者我们的研究恶性肿瘤病人数量少并未进行分层分析有关。吸痰是利用负压的作用,经吸痰管将气道内的痰液及误吸物吸出,以保持呼吸道通畅,对维持病人的通气功能,预防VAP起到重要作用[12]。不同的吸痰方式可能会影响VAP的发生率,Combes等[13]报道,密闭式吸痰与开放式吸痰相比,可降低VAP发生率,然而,也有研究显示[14-15],密闭式吸痰可造成呼吸机管道耐药菌生长增加,吸痰管顶端使用超过24 h时细菌生长显著增多,但在呼吸机相关性肺炎及致死率方面无差异。此研究表明,VAP与吸痰方式有关,但归因分析并不能认为是呼吸机相关性肺炎的危险因素,还有待进一步研究。

综上所述,本研究经Logistic多因素回归分析的发现,年龄≥65岁、机械通气时间≥5 d、NRI≤55和APACHE II评分≥15是呼吸相关性肺炎的独立危险因素。对于病情严重、需要机械通气的病人,我们应改善病人营养,缩短机械通气时间,调整病人免疫功能,综合调整病人健康状况,尽量减少VAP的发生率。

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(收稿日期:2014-04-07)

(本文编辑肖向莉)

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