现如今随着医患关系的矛盾不断的增加，也让很多人都开始重视起医患关系这门学科来，医患双方也都是对彼此关系及信任度的评价持续下滑的背景下，就改善医患关系。本文就整理了关于医患关系的论文范文，一起来看看吧。
第1篇：以耳鼻咽喉科为例的医患关系病结思考
蔡玮，付文洋
摘要：耳鼻咽喉科是目前医患关系激化表现的重灾区，其中病结引人深思。实际上，耳鼻咽喉科本身就具有一定的特殊性，而医患之间存在着认知、心理上的多层错位，加上社会舆论对矛盾的催化，医患之间的博弈不断推陈出新。但另一方面，医患关系已在向新的相处模式不断转变，这就为解决医患矛盾提供了新的机遇，同时该学科自身的蓬勃发展也是目前医患矛盾的重要调和剂。本文将借耳鼻咽喉科的案例对医患关系的病结进行探讨，进而提出相关的解决策略，望能对临床工作有所裨益。
关键词：耳鼻咽喉科，医患关系，认知错位，心理错位，新医患关系模式
由部分医生或医疗机构做出的不良行为，以及部分患者在就医过程中产生的“不顺心”情绪的传播，导致了部分患者对医生整个群体的误解，而耳鼻咽喉科更是医患矛盾发生的重灾区。“2013.10.25温岭袭医事件”的犯案人连恩青在2015年方被判决死刑，但一案未结一案又起，2014年齐齐哈尔市也在耳鼻咽喉科发生了一起因术后患者对医生治疗不满而引发的伤医致死事件。这并非提醒临床医生需时时保证自我“武装”意识的觉醒状态，而是矛盾的出现并非偶然，是发人深省的警报。其实，不难发现耳鼻咽喉科的医患纠纷自有其相对特殊性，这与其学科特点及患者群体特点不无关系。
1原因
1.1医患双方对耳鼻咽喉科疾病的认知不足和错位
1.1.1患者对耳鼻咽喉科疾病的认知：不同的学科都各有其自身的特点，耳鼻咽喉科也不例外，这也影响着其中的医患关系。其一，耳鼻咽喉科的疾病[1]从表面上看，疾病累及范围小，症状感受或不如其他学科的疾病剧烈，而且治疗观念的普及不足。因此在不少患者不愿在此付出足够的心理成本，认为耳鼻咽喉科的疾病就是“小病”，但抱有过高的期望值，即往往希望通过小成本的付出而获得“治愈”的效果，于是对医生建议进行的专科检查和治疗不能有良好的依从性，甚至有不少患者仅因为担心由于求医而影响工作出勤，主动选择放弃更有效的治疗方法。这也是患者往往对治疗效果大失所望的原因所在。例如，以“慢性咽炎”来诊的患者往往是为了“治断根”，但这并不是那么容易的事，且患者对医学信息总是断章取义，不能理解“慢性咽炎”的复发和重新得病的不同。而患者在没有得到满意的解释和疗效的情况下就很容易对医生的治疗方案产生质疑，从而演化出矛盾纷争。
再者，患者缺乏对疾病的全面把握。耳鼻咽喉科疾病不仅耳、鼻、喉相关，而且还可能作为全身性疾病的一部分出现。如以“耳胀”为主症来诊的患者，诊断了“分泌性中耳炎”，患者或许很难理解医生建议行电子鼻咽镜检查的目的，也不能明白“耳病治鼻”的原因，实则耳鼻相关，鼻腔及鼻咽部的病变都可能导致耳部出现不适，同时有耳、鼻、咽喉症状，而其中又有相关性的患者亦不是少数。又以“变应性鼻炎”为例，一个症状发生在鼻腔的疾病竟然是全身变态反应的一部分体现，而此后治疗上需要规律用药，而非短期用药控制症状，即使医生已作出充分的解释，这对患者而言可能也难以理解。患者反而易听信民间的“鼻炎馆”等不规范的治疗，因此这又是导致该科患者用药依从性较差的一部分因素。此外，自我调护也是该科治疗的一大板块，但常被患者忽略，如“声音嘶哑”的患者最应遵守的医嘱就是减少说话，但此类患者往往又是频繁说话的人，影响临床疗效。
另一方面，一旦患者因反复饱受同样症状的困扰而出现情绪问题时，可能会转变观念，产生诸如“恐癌”等“大病”心理。实际上，“大病”、“小病”都是患者的主观定义，而医生是从专业角度去评估病情，与患者的认识会不同步。如受到“耳鸣”困扰的患者，可伴有不安、恐惧、烦躁等多种不良情绪，精神处于应激状态，对医生也抱有过于厚重的期待，往往也接受过不同医生的治疗，自己也查阅过资料，接受许多道听途说的信息，但凡遇到一个医生就认为是最后的救命稻草。若结果事与愿违时，就会产生巨大的心理落差。
另外，耳鼻咽喉科有不少起病隐匿或症状难以引起患者重视的疾病，如高频区的听力下降。又如打鼾这一熟知的表现，不少患者以为是睡眠深的表现，实则可能是睡眠呼吸暂停低通气综合征的表现，若发生于儿童则更需要重视，因为有危及患儿成长发育及生命健康的可能。实际上，耳鼻咽喉科也存在着不少严重的疾病，如常见的突发性耳聋、鼻咽癌，但因这些疾病起病表现难以引人注意而错失治疗良机，从而造成不可逆的损伤。但临床上亦可见鼻塞数十年方由子女带来就医的患者，患者并非无明显鼻塞的感觉，而是认为鼻子的问题不是大问题，但检查后方发现鼻腔内肿物明显增生。
1.1.2医生对耳鼻咽喉科疾病的认知：即便在部分该科的医务人员眼中，耳鼻咽喉科的疾病也可能算不上“大病”，这就为该学科的疾病诊治带来了阻碍和隐患。一是医生从专业书上获取的专业知识是平面的，但患者是一个立体的生命体。医生常将临床工作比作“侦探”。医生通过患者提供的线索追踪，获取疾病的诊断依据，从而破案并揭露真相，最终治疗疾病。但只是把自己放在“侦探”的层面，把精力都付诸于“破案”，这是不足的。对于疾病，医生知其所以然而不知其然，患者知其然而不知其所以然，即医生会解释疾病，而忽略了只知道痛苦的“被害者”——患者真正痛苦的根源，从而无法获得最终的“真相”。医生并不能只关注疾病或者患者的生物性质，同时还应该重视患者的社会性质，书上的疾病是生物意义上的疾病，但当其有了患者这一宿主之后，疾病就不应被单独割裂出来。正如，我们不能单纯地将癌症从患者身上分离出来看待，而必须考虑到癌细胞被彻底杀灭的同时患者的生命质量又将如何。耳鼻咽喉科的疾病也是如此，五官是人体中精密的感觉器官，除了特殊感觉功能如耳朵的听觉外，也是普通的感觉器官，耳朵也是可以感觉到被抚摸的细腻触觉的，而且异常敏感，咽喉、鼻腔也如此。在这些器官发生病理变化的时候，患者是敏感的，容易引发一系列的精神心理问题。如咽喉异物感这一症状，在医生看来，往往就是明确咽喉是否存在占位阻塞或其他可视可验的情况，但经反复多重的检查确认而无上述情况后，则缺乏针对性的治疗，而患者仍受异物感的困扰。其二，耳鼻咽喉科是对专业素质要求非常高的学科，虽已有不少医院开展了临床的三级学科，如嗓音学、听力学等，但不能具备足够将耳、鼻、咽喉做出进一步分科条件的医疗机构芸芸，这对于医生及患者都是不利的，医生不能更深入地开展学科建设及挖掘，则极有可能在临床工作中轻易忽视患者需求的医学意义，甚至出现临床的误诊漏诊，导致过多的医疗过失事件出现，严重阻碍了临床工作的运行，也增加了患者对医生工作的不信任感。而当今社会是一个低容错率的社会，对医生的要求则更高，若医生未达到要求——过硬的专业素质，对患者而言是不能容忍的。
1.2耳鼻咽喉科诊疗过程的特殊性
耳鼻咽喉科与其他学科不同的一点是，医生与患者的身体接触并不如其他学科，因观察的身体部位多为管腔间隙，各项专科检查都需要借助器械和其他的辅助手段，如前鼻镜检查、间接喉镜检查，而鼻窦炎的诊断需要CT的协助等。身体接触是一种微妙的催化剂，即使医患双方依然处于“陌生人”的关系，也会产生心理影响。
耳鼻咽喉科所接触、所诊查的部位，均在大家“一目了然”的部位。单从门诊的布局来看，以针灸科为例，针灸科多设为小床分隔。对每个患者而言，空间是相对隐私而密闭的，因为患者无论男女老幼，均需配合医师的针方部署，暴露相应的部位。患者通过医师的指尖定位及针刺触感，可察觉医师的用心与专注的温度；通过医师小小的一个动作，如帮患者盖被子、毯子，拉好掩蔽的帘子等动作，可感知医师的细致程度，从而产生对医师较强的信任感。
耳鼻咽喉科的多数检查都需要患者的积极配合，从前鼻镜检查到间接喉镜，或是电子鼻咽喉镜，而患者对于需要配合医生检查所做出的一些动作存在反感的心理，如在间接喉镜检查，尤其在取鱼刺的时候，拉舌头之类的动作让部分患者有“在被用刑”感觉产生。另外，鼻腔术后的填塞及换药也是导致患者较为难受的一部分。
另外，《内经》中言道：“深居静处，闭户塞牖”[2]，诊室是医患交流的重要场所，需要足够的隐蔽性和清静感。也可能与该学科的检查部位和病情相关，耳鼻咽喉科的诊室较其他学科会欠缺隐私感，但无论是何种疾病信息，对患者而言是个人隐私。但在门诊，部分即将就诊的患者并没有对正在就诊的患者采取适当回避，这或许会使医生与正在接诊的患者之间产生疏离感，从而间接减少了信任感。
耳鼻咽喉科也执行着术科的职能，鼻腔及鼻窦手术后，医师认为已经完成了手术所能完成的处理，但患者术后并不一定能获得良好的生活体验，正如“空鼻症”。而且因耳鼻咽喉科的手术患者不能像其他术科那样，用眼睛看着自己术后的恢复，而只能靠着鼻腔的感觉与医师的诊查描述来了解自己的术后恢复情况，这就可能会增加患者的疑虑。
1.3医患双方心理错位分析
1.3.1患者的自主选择权与参与度提高：在古代，患者对医生多是以性命相托、无条件服从的，医生在患者心中是被过度神化的。虽然古时候医者也只是士农工商中“工”的地位，但医师资源宝贵，医生培养多是家传或师带徒的，医生培养年限长，而产出少。古时候的生活环境并不优越，文化程度低下的人群众多，患者对掌握治病救命之法的这一少数人群甚是尊敬。实质上就是僧多粥少，供不应求。
但在目前的医疗环境中，公立、私营医疗机构林立；另外，随着交通的发达，患者的工作及生活范围也比从前要大得多，因此患者可选择的医生更多了，患者的选择权远远大于古代，不再像从前“祖祖辈辈都看这一家的医生”。但如今患方从曾经的被动中解放出来之后，往往会出现一些问题。患者看病有时成了货比三家，比的不仅仅是就诊的费用、医生的专业技术，而在“粥越来越多”的形势下，患者还要比较医师的“服务态度”。甚至有患者询问医生或者院方“为什么你们都没有笑容，是企业文化不好吗？”
在个人主义日渐抬头的今日，患者更回归自我，对医疗活动的参与更主动了。患者认为自己是最清楚病情的人，希望医生能够在充分倾听后再做出判断，甚至有患者会“指导”医生的诊疗工作。但正因为患者处在“自身”的状态而无法窥见疾病全貌，所以才有医生存在的必要。但现在的患者可能会认为医生的收入正是因为有疾病，把自己放到了与医生的利益角逐场的对立面上，这是不利于医患的信任与沟通的。
1.3.2医生情绪波动对医患关系的影响：与耳鼻咽喉科疾病漫长的斗争可能引起患者的情绪波动，而患者的情绪也会影响疾病的预后和疗效。而医生也非机器人，本身就存在非常多的不稳定因素，如情绪。耳鼻咽喉科诊查的部位多为孔隙，带教指导难度大，医生技术上手、提高较慢，培养时间长，医生需长期面对较大的工作压力和患者较高的预期值，加之工作范围覆盖广，内科治疗与外科手段两手抓，而回报与付出不对等，工作风险又日益加大，使得医生处于心理应激状态，而不能以“正常”状态来面对每位患者，并可能将负面情绪传递到患方。若在接诊到同样处于不良情绪的患者时，双方的负面情绪将发生碰撞，就可能出现医患矛盾的激化。
1.3.3医患双方的信任危机：患者与医生之间的信任危机爆发是对社会极大的冲击。其根本必然是利益的碰撞，同时利益也是矛盾产生的核心问题。其一是由于部分医生和医疗机构的逐利行为的暴露，导致患者对医生产生了以偏概全的误解。其二，双方对对方的道德水平都没有足够把握，患者不放心将自己身心交托给医生，医者无法确定患者足够信任自己。其三是如今人的自我意识不断抬高，双方都只是处在自我的利益阵营里，以自身群体为我方，而此外的群体为对方，双方都未从对方的立场思考全局的问题。其表现就是，医患双方都将较多的精力放在自我上，医生对患者的人文关怀下降，而患者在不断增添自我痛苦的分量，双方的天平持续失衡。其四，媒体对事实的扭曲和社会舆论也参与了医患关系的漩涡。经过不少负面报道的催化，医患之间利益关系被放大，矛盾受激化，使得医患之间相互防备，社会稳定也受到了挑战。在一些极端的媒体报道中，医生更是被描述成“吸血鬼”一般的形象[3]，只会“滥开检查”、“收回扣”等等。宛如一夜之间被从神坛上拖下来的“失德”之神，应受到万民的唾弃。这也源于患者当初对“医生”这一职业形象的过度美化，因而在“不得所愿”的大落差感中产生了极大的负面情绪。其五，医生作为信息的主要掌握方，了解患者较多的个人信息，相对的，患者对医生知之甚少。因此患者总有“被隐瞒感”，而正好在这种患者认为已将自身情况完全“招供”的情况下，医生若仍不能把病治好，患者就会产生巨大的心理失落感，甚至可能产生报复心理，而这又会让医生觉得这样的患者是无知的、无理取闹的。但现实中，也存在着对医生进行病情隐瞒的患者，导致医方认为自己也处于被动的位置，一旦出现医患纠纷，医方则更是被动。
医患之间的信任是有效完成诊疗的有利因素，所谓“不信医者不治”，如此相互猜忌的医患关系往往不会有好的诊疗结局，或无疾而终、不了了之，成了“一次性”的医患关系，或成了“导火线”，不良事件或一触即发。如一个遍寻良医的“耳鸣”患者，在首诊就发现医生并不能很好地听他说耳鸣的痛苦和治疗的艰辛的话，很快就会失去对医生的信心，也不相信医生能拟出合适的处方。
1.3.4医患双方信息获取不匹配：在过去由于信息流通困难，大部分患者是缺乏医学常识，而如今患者可以通过多种媒体平台了解大量的医学相关信息。患者所了解到的信息有时已经超乎医生所控制范围了。一方面，对于庞大的信息源，患者缺乏判别能力，面对从不同媒体平台发出的医疗信息及就医时医生给予的嘱托和科普，患者对比双方信息后也难以自行判别真伪和吸收利用。另一方面，患者又希望利用自己的“一知半解”控制诊疗过程的方向，这时医生就会认为患者对诊疗“过问”了。诊疗是医生的天职，如患者来诊就直接告知医生“我是过敏性鼻炎，我吃氯雷他定没效”，这可能引起医生的反感，甚至降低医生的劳动积极性。同时患者若已从其他平台获得过多的医学信息，又无法鉴别吸收，这在医生向患者进行疾病解释时也会构成障碍。因此过多良莠不齐的信息接收反而阻碍诊疗的顺利进行，加深医患矛盾，影响治疗质量。如现在就连作为中小学生的患者也会主动利用网络查询“声带息肉”的相关资讯，但他们又是无法正确理解的，从而产生“恐癌”情绪，也会误会电子鼻咽喉镜等相关检查会对咽喉造成不必要、不可逆的损伤。
燕麦新种质对不同日照时长的响应…………………………………安江红，融晓萍，杨晓虹，李天亮，张瑞霞，韩冰，杨才（1）
1.3.5医患双方沟通不到位：医生的诊疗不仅仅是治病，而更应该是治人，《后汉书·方术列传·郭玉》有道“医者，意也”，应该关注患者的心理、情绪等只可意会的因素变化。但现实中却往往忽略了这一点，这是医患关系一度擦枪走火的直接原因。尤其门诊医生，往往比住院医生更易忽略患者的情感诉求。门诊就诊量大，而且耳鼻咽喉科医生还要进行专科检查和操作，很难要求医生对每个患者都有足够的时间产生“医者父母心”的同理心，而且医生常需在较短时间内给出诊疗方案，难以充分顾及患者的情感诉求。而住院区的患者可以在住院期间与住院医师之间逐渐磨合，形成相对稳定的医患交往关系。但无论是门诊医生还是住院医生，在繁杂的医疗事务之中，要对每位患者都做到尽善的服务是十分受限的，而只能尽责，并关注到病情较为危急的患者。日常诊疗过程中，医生以简短的问答方式与患者沟通[4]，以便一视同仁和合理调配时间。但这样的做法可能使患者认为，医生并没有用心倾听自己的诉求。而这样短暂的对话也不能完全使患者信服，尤其是在耳鼻咽喉科，患者不仅对疾病的症状敏感，心理上同样较为敏感，往往是更为关注自我感觉的人才会感觉到五官科的疾病。甚至有时医生的只言片语可能不如网络上的咨询网址来得“贴心”，使得患者认为医生对自己的认同感不足，因此患者对医嘱的依从性也会相对降低。甚至有患者会产生“医生看诊时都没看我”、“今天医生好像没来查房”等医生关注度不足的印象。而实际上，在医生的角度，医生对患者的诊查、关注并不完全体现在与患者谈话、交流、注视等的时间上，大多数医生在诊疗过程中不能说不关心患者的感受，因为医生对疾病的诊断及转变的判断恰恰就是取决于患者的临床表现，只是医生关注的点或许不能总是与患者一致。患者的认识与医生的认识产生了错位。
临床上的沟通不到位除了解释不足，还有解释过度。解释过多时可能引起患者对某项检查或者治疗的恐惧而选择拒绝，如日常与患者或者家属进行手术同意书的解释时，患方最关心的就是手术风险和手术获益的部分，如果医生对手术的风险描述得过多，会使患方产生误解，认为手术的弊大于利，而如果对手术目的和意义解释不足会使医患双方不能达成共识而埋下潜在风险，如进行声带息肉手术的谈话时，若患者除了“声音嘶哑”的症状外，还伴有“慢性咽炎”的相关症状，应明确告知患者，手术后并不能消除“慢性咽炎”的症状，而只能解决“声带息肉”的问题，但不能保证不再复发，也需要患者重视术后的各项注意事项如禁声。
1.4不适应新医疗模式下的医患相处新模式
1977年，美国医学教授恩格尔就已提出了“生物心理社会”的医学模式[5]，将生物医学模式推向了生物心理社会医学的新模式。医患关系的相处模式也必然随之转变，传统的医患关系模式是“我说你做”，如同“家长”对“孩子”、“教师”对“学生”，是单方面告知的，患者的选择权并不突出。而在新的医学模式下逐渐衍生出来的新的医患相处模式是“有商有量”即医患共同决策模式[6]，这一医学理念最先是由美国总统顾问委员会在1998年以《质量第一：为所有美国人提供更好的医疗服务》这一研究报告提出。这一医患相处新模式凸显了患者对医疗活动的参与度，提升了患者在医疗活动中的决策权，削弱了医生的绝对权威。在进行特殊检查、用药、手术等医疗行为前，医生都需要对患者进行充分有效的告知说明，由患者主动独立地做出决策。在医患沟通中，医生虽有知识话语权，但不再如以往占有主导地位，患者有诉求权，使医生能更加重视患者真正的诉求，有利于解决根本问题。
实则医患关系中出现的不少纷争即是医患相处模式转变的阵痛，在认知及心理的错位中，双方的博弈推动着这种演变的发展成长。不少患者已经在不断发展的时代潮流中逐渐适应了这一新的医患相处模式，而不适应这样的模式转变的患者仍不在少数，不能在医疗活动中提高自身参与度对就诊治疗是不利的。另外不能习惯的医生也有相当数量，因医生在医疗活动中的决策权被削弱，导致医生的主观能动性受到一定的打压，但作为医学信息接收前端的人群，医生的调整也是较快的。双方均处在新模式下不断磨合的阶段。
2对策
2.1医生调整心态，正确扮演新医疗模式下的角色
医患之间的关系在新的医疗模式下，不应存在地位高低和谁占主导地位的问题。医生与患者的目标是一致的，从某种层面上说医患双方的合作才能达到利益共享最大化，医患都是医疗改革中的相对被动方，又是交接的两个点，和则合，不和则成矛盾，双方应明确互相并无根本上的利益斗争问题，利益的冲突只是表象，双方都应该拨开矛盾的面纱，开拓双赢合作的新局面，这样的局面也指导着今后医患沟通的模式转变。若双方能尽早进入角色，则可避免现实中不少悲剧的发生。面对疾病的调整，应该协同合作，医生专业执行诊断的职能，患者合理行使决断的权利，双方在扮演好自身的角色的同时，更好地把握“设身处地”的思考方式，如“温岭伤医案”中若医生能更好地理解患者对手术的不解之处，做出合理的解释，或许能化解悲剧于无形。
而这样的新模式不仅是挑战，更是机遇，这将对医生的专业技术和服务态度提出更高水平的要求。在整个医疗活动中，医生不仅需要对疾病的掌握更加严格，对与患者的沟通也更加细致。高度的人文关怀成为对医生的基本要求。在学科细分的过程中，也必然伴随医疗行为的精细化。在医患沟通中，医生不仅要适时适当地对患者进行相关疾病科普、知情告知、疑问解释，还要积极引导患者适应新的医患相处模式，与患者携手商议疾病诊疗方向的确定和调整，从更细节之处促成医患关系的和谐发展。在患者的医疗决策参与度提高之后，患者的依从性也会相应提高，随之医疗责任的承担也会得到相应分配。但这种医患共同决策新模式在中国的成长尚未成熟，无论是医生和患者都还在互相调试的阶段，需要双方的相互合作引导，医生引导患者“学会正确看病”的同时，患者也是医生的成长的引路者。
2.2整顿和合理利用网络等多媒体平台
医学方面的报道本应该由具备一定专业知识的人来编辑写作，而不能“瞎编故事”，给事实“添油加醋”，将事件写成了电视剧，也不应以一些骇人听闻的标题来夺人眼球，这不利于群众了解事情的原貌，反而僵化了医患关系，使得一些不良事件的态势不断升级，影响医生在人们心中的形象，也使得医生对病患加强戒备，双方都是不可获利的，也导致了社会的不稳定因素增加。
有充当医患关系恶化的催化剂身份的媒体的同时，也存着充当缓冲剂的媒体。合理利用微信公众号、医学科普网站、各大医院官网、报刊等各种传播媒介，使患者可以接触到更多正面的、对自身有益的科学信息，同时了解到医生这个职业的日常点滴，并不断向“设身处地”的思维层次去转变。在这个信息化时代的大格局下，人与人的身份差距被拉成了平等。另外，“爱耳日”、“爱鼻日”、“嗓音日”等也是绝佳的科普宣传机会。
2.3寻求第三方的介入协调
医生与患者都站在矛盾的核心位置，仅由这两方来解决矛盾有时较为困难，矛盾的双方均难以保证理智地处理当前问题。这时就需要第三方的介入来共同寻求更合理的解决手段，这个第三方可以是由院方组织的“医患关系协调小组”等相关部门，也可以是由政府相关部门的组织构成。通过第三方的协调，可更有效地缓和医患双方的紧张关系，对解决问题也较为合理。
2.4从中医传统诊疗方式的仪式感和亲密感中获得启示
诊病过程中充当重要角色的不仅有语言，还有心理、思维的碰撞，这可从中医学中获得启示。中医学受中国古代哲学、文学等多学科以及道家、儒家的渗透影响，并不止于科学范畴，而是形成了多系统合一的以“道”为体、以“术”为用的文化体系，如此丰富的中医学也必然透露着其哲学、人文的气息，有着其特有的传统仪式感和亲密感，这也是中医作为数千年来不断繁衍所积累的隐形知识所赋予的。中医学在认识上讲“和”求“顺”，天人和合，顺其自然，此谓“同”，医患是意识共同体，这样的意识对患者而言是温和的、治愈的，不具有攻击性的。而论及中医人文气息，唐·孙思邈提出的“人命至重，有贵千金，一方济之，德逾于此”最负盛名，也是将中医学人文精神具体化了[7-9]。中医耳鼻咽喉科秉承中医学固有的认识观，展示出其独特的优势，应在诊治疾病的过程中加以利用。另一方面，患者求诊都是希望被医生作为一个独一无二的个体来看待的，此谓“异”，中医讲求“辨证论治”、“审证求因”、“谨守病机”、“知常达变”，而中医耳鼻咽喉科学作为中医学的一部分，是土生土长的，与患者更为对口，因此对患者而言中医更能切合每个个体的独立诉求[7-9]。以中医传统的诊病方式为例，“四诊”——“望闻问切”，通过医生的五官感受与患者产生言语、肢体以及精神的交流，产生共鸣。“望诊”首言“望神”，说的不仅是患者的精神面貌、情绪活动，还有患者的整体状态。中医诊病也讲求用“神”，医生诊病不是只运用专业知识，还要耗费精神，与现代医学的“情绪劳动”[10]有部分相似之处。医患的沟通不只在表面，内心的触碰、安抚也更是重要。尤其脉诊，在客观的诊查之中，医者通过患者的脉形、脉数、脉律等，接触到患者的心理活动，患者也从医生的指尖感受到其专注和关怀。而且有关研究[11]发现中医学对现代医学不可解释或者没有确定病因的一些疾病或者临床表现有一定的治疗优势，利用中医学理论更容易解释一些西医学无法解释的问题，并与中医的传统诊疗特色、文化特色以及共情有很大的联系。耳鼻咽喉科疾病本身即可见一些无法解释的躯体化症状，或者继发这样的症状，对此可考虑从中医角度寻求帮助。
2.5正确的医患关系观念从医学生抓起
希波克拉底说过：“医生可以通过药物和语言治疗疾病”。世界医教联合会的《福岗宣言》[5]中记载有：“所有医生必须学会交流和处理人际关系”。正确的医患关系观念应从医学生开始树立。在学校即开始对医学生宣讲教育，使学生树立正确的医德医风修养，不应只有“匠心”，因为日后面对的患者都是鲜活的生命。同时使学生对当前的医患关系有新的理解和把握，学会情绪管理，寻找合理的情绪宣泄途径，避免学生对临床产生不必要的恐慌和对患者过度的戒备，同时掌握一定的医疗相关法律法规。在学校中，可适当开设医患沟通、心理学等课程，有助于医学生在临床上处理医患矛盾时更有把握。在临床上，不应为了规避医患矛盾而减少医学生与患者的接触，而应加强医学生与患者的积极沟通交流，使学生更早熟悉临床的医患氛围，提高综合素质。另外有研究[12]表明，不同年级的医学生对于医患关系的认识和认识途径不同，高年级学生从自身体会和观察带教老师的过程中获得认知，而低年级学生更多是借助网络平台等媒体，学校和教学医院应对不同年级的学生进行针对性的教育。
2.6耳鼻咽喉科的蓬勃发展
耳鼻咽喉科学早已与头颈外科相结合，该学科也正朝着更新的台阶发展，这也是患者的需求、科学技术的进步推动的必然过程，耳鼻咽喉科学研究的不仅仅局限于耳、鼻、咽、喉，也向着下呼吸道、食管及胃等周围器官发展，与交叉学科不断渗透，互利共生，现阶段对鼻颅底、侧颅底、颌面部、颈部和上纵隔等诸多部位[13]的内外科治疗也日臻成熟，发展迅速，同时随着医学工程学、生物材料的改良推进及个性化研发，更是使该学科极大地发挥出了其独特的光彩。这对众多曾经被诊断为“疑难杂症”的患者来说无疑是极大的福音，学科自身的深挖扩展使得许多疾病的机制得到阐明，治疗机制也被揭示，如应用于耳聋的基因筛查和诊断、人工耳蜗技术、喉癌的功能性切除手术、导航系统的应用等，这不仅使临床医生能对患者做出合理的交代，给出更加精准的治疗方案，医生也可获得极大的技术进步和观念提升，使医患双方对该学科的认识有了更深层的理解，这也正是耳鼻咽喉科学通过自身发展对医患关系的调和所在。
医患矛盾的核心是不可调和的“利益冲突”，但双方实则并无根本上的利益纠纷，而导火线是认知心理错位，直接原因则是沟通问题，而耳鼻咽喉科的自身因素参与了各个环节的催化，但这是医患关系磨合的过程。事物都是不断发展变化的，而发展是动态的，发展过程是曲折的，前途是光明的。唯物辩证法认为，矛盾是事物发展的根本动力，矛盾的同一性和斗争性相结合，推动事物的发展。通过矛盾激活发展，走向新的进程。新的医患相处模式是要促使医患关系达到一个新的更高水平的平衡，从而使医疗水平成长到新的高度。耳鼻咽喉科在临床上也不再是“边缘小科室”，实则承担着重要的临床角色，解决的不仅于五官的疾患，更有神经系统疾病、心理学等疑难问题，以“鼻塞”这一扰乱心身健康又极为常见的临床症状为例，如“鼻阀功能不良”[14]的患者，除了接受手术或药物、其他扩张外鼻的治疗外，还可能需要心理治疗，因此在日后的临床工作中或许应考虑到将心理管理层面介入到临床诊疗的应用中，不仅可以解决实际的疾患，也可巧妙化解医患的小插曲。矛盾的过程是成长的阵痛，是医疗发展弊端的警告，无论是矛盾中的任何一方都不应只顾以“镇痛剂”掩盖医疗发展的实质性弊端，在阵痛中摸索合适的发展道路是调和目前医患关系问题中的核心，但在“疼痛”剧烈爆发之时可适当予以“急则治标”、“缓急止痛”之法，但不能忘记“标本兼顾”、“治病求本”。
第2篇：破解医患关系难题的建构主义进路
李隼，江传月
摘要从微观上看，患者伦理的缺失是造成医患关系紧张的重要原因之一。借鉴建构主义的理论，是破解医患关系难题的一种新进路，具体包括借鉴建构主义的学习理论，构建“以病人为中心”的医疗模式，借鉴国际关系领域的建构主义理论，构建医患双方共同价值观念，借鉴建构主义的交往关系理论，在医患之间开展符合主体间性关系要求的平等对话。这个新进路的着力点是构建患者伦理原则，即尊重与自主性原则、理解与信任原则、公正原则。
[关键词]医患关系；建构主义；患者伦理原则
一、患者伦理的缺失——医患关系紧张的微观原因之一
医患关系在本质上看是一种信托关系，这种信托关系是一种“建立在信赖基础上的特殊人际关系”，“信托”是“信任”和“委托”的意思。但是，当前医患关系紧张，医患之间的基本信任关系已被医患纠纷和医患冲突所打破和扭曲，医患之间陷入了严重的“信任危机”。
随着医疗体制改革的不断深入，医疗卫生事业的大发展有目共睹，但也出现了诸多新问题，其中医患关系紧张局面的形成让人始料未及，尽管国家和社会各方从制度和管理层面做了大量的细致工作，但总体上来说效果还是欠佳的，伤医、弑医等极端恶劣的暴力事件和“医闹”事件，使得医患关系的紧张态势未能得到彻底扭转。暴力和恶性事件不仅严重威胁到了医务人员的人身安全，扰乱了医院的正常工作秩序，同时也损害了包括当事患者在内的所有患者的合法就医权益。破解医患关系紧张的难题仍然是当前面临的紧迫任务。
医患双方即作为单独的个体存在于医患关系之中，同时医患作为单独的个体也承载了一定的社会联系，受到各种社会关系的影响，因此，影响医患关系的因素众多，造成医患关系紧张的原因也是复杂多元的。除了宏观层面医保制度和医疗体制不完善，中观层面部分医疗机构一味地追求经济效益以及社会媒体的非客观、不公正报道之外，微观层面主要是医患双方自身的素养和认知差异等诸多主观因素。
就微观层面的原因来看，一方面表现为医护人员的因素，部分医务人员缺乏正确的职业价值观，“器本位”和“物本位”价值至上，“人本位”价值缺失。这种价值导向极易把患者当作职业手段而非目的，使得医务人员在进行价值选择和价值判断时把患者的生命健康和安全放在次要地位，出现本末倒置的情况，从思想认识根源上就不利于和谐医患关系的构建；另一方面则表现为患者因素，由于患者出于医学认知方面的原因，认为医学是万能的，这种认知上的欠缺使得一旦发生医患纠纷和冲突，患者往往做出完全基于自身利益考量的主观价值判断，而迥异于医务人员所用专业知识和技能所做出的专业性事实判断，出现了对医学“不能”的“零容忍”的情况。同时，部分患者缺乏相应的法律素养、道德素养和应有的自律精神，采用违法的伤医、弑医的暴力方式来解决医患之间的矛盾和冲突。而因为巨额赔偿的诱惑而导致的大量医患纠纷，也以“职业医闹”的形式，频频出现。
对于上述微观层面的情况，医务人员可以通过加强医生职业道德教育和树立正确的专业价值观加以改善，相关理论努力已经有很多呈现。而关于患者在造成医患关系紧张中应担负的责任，有关研究涉及较少。作为医患矛盾最直接的利益相关方，患者伦理的缺失是造成医患矛盾激化的重要原因之一。医患关系伦理建设，不能忽视患者方的伦理构建，破解医患关系难题的理论新进路是：借鉴建构主义的理论，参照沟通伦理学的主要原则性建议，紧密联系生命伦理学领域广泛达成共识的生命伦理学主要原则，进行患者伦理的建构。
二、建构主义的理论借鉴——破解医患关系难题的新进路
医患关系中的矛盾冲突，就微观层面来说，是一种交往过程中的动态冲突，其中很大一个部分在于信息交流的障碍，很多问题由在医学知识领域认知能力的固有差异所导致，医学话语无法由医生畅通地传导给患者，很多有效信息被遮蔽、误会乃至消解，这本质上属于社会交往中的伦理问题。
1.建构主义的学习理论的借鉴：构建“以病人为中心”的医疗模式
建构主义首先是一种学习理论，强调学习者的主动性，认为学习是学习者基于原有的知识经验生成意义、建构理解的过程。它认为学生是认知的主体，是知识意义的主动建构者；教师只对学生的意义建构起帮助和促进作用，并不要求教师直接向学生传授和灌输知识。因而，教学和学习必须以学生为中心。
在医学领域，医生无疑居于专业技术和知识上的权威地位，是强势群体的身份定位，患者则居于服膺地位、弱势地位，这类似于教育过程中的教师和学生，如何通过恰当的医疗手段，以实现医患双方共同的价值目标，即患者的健康利益，需要患者接受学习的角色，听从医生建议，理所当然地，在这个过程中，这应该成为一般性共识，是医患关系当中的普遍性价值所在，然而，由于治疗过程离不开患者的主动参与，离不开患者的自由意志的发挥，表现为对患者自主性的充分肯定，这种自主性的承认反过来又构成了对医生权威的挑战的压力。因此，传统对于医患关系的这种治疗行为主客体关系的认定，不能真实反映现实而合理的医患关系全貌，也无法满足现代性价值要求，自由、平等的价值基础都存在先天不足。
从建构主义的学习理论来看，医生对患者的治疗，包含有重要的知识传导和解释部分，从患者角度，这无疑是一个学习医疗知识的过程。治疗行为中的“被动者”同时也是个“学习者”，是一体之两面。医生协助患者了解医疗行为的整个过程是一个要求短期速成的医学常识学习过程，目的是获取患者的主动性支持，其目标不同于重塑人格，也不在于获取专业肯定，只是要求满足治疗条件的一般性认知。如此，建构主义的学习理论值得医生借鉴，以保证沟通的畅通有效，这是在微观层面营造和谐医患关系的努力的第一步。与此相适应的是，医学工作的中心也发生了改变，传统的“以疾病为中心”的医学发展到“以病人为中心”的新阶段。
“以病人为中心”在医疗过程中的体现主要表现为“以病人的根本利益为中心”，但是在实现途径上，并未得到充分的重视，建构主义认为可以从三个方面加以改进：要在医疗过程中充分发挥患者的主动性，要能体现出患者的自主精神，知情同意原则的贯彻的确朝这个方向迈出了重要一步，但是患者的主动性参与并不能仅仅限定于在医生提供的治疗方案选项的被动选择以及预估可能的治疗后果方面，他应该成为医生进行治疗的可靠伙伴。这就牵涉到下一个要求，要让患者有多种机会在不同的情境下将其认知“外化”，即能在医生的协助下，共同运用一定的医学知识和信息进行全面医疗决策。通过与医生的有效沟通，根据自身行动的反馈信息来形成对医疗过程的认识和解决实际问题的方案，在建构主义学习理论中，这被称作“自我反馈”。这样，才能产生真正的“以患者为中心”的医学模式。
2.国际关系领域的建构主义理论的借鉴：构建医患双方共同价值观念
国际关系领域的建构主义理论认为，国际关系的建构首先是共有知识和文化，是观念性的而非物质性的，施动者之间的互动导致结构的形成，施动者造就结构而结构也建构施动者的身份和利益，进而影响施动者。代表人物亚历山大·温特认为：（1）人类关系的结构主要是由共有观念而不是由物质力量决定的；（2）有目的行为体的身份和利益是由这些共有观念建构的，而不是天然固有的[1]（P1）。建构主义国际关系理论的研究对象是国际关系的行为主体，即各个主权国家，而作为医患关系的主体的医患双方，其关系本质与此相似，双方之间也存在着所谓“施动者”之间的互动，医患的施动造就医患关系的结构，这种结构反过来也建构医患双方的身份定位和利益诉求，进而影响各自的行为动机和利益目标。认识到这一点，将有助于在医患关系结构中努力建构一种平等的对话伙伴关系。1977年，美国罗彻斯特大学医学院精神病学和内科教授恩格尔（O.L.Engel）在1977年《科学》杂志上发表了题为《需要新的医学模式：对生物医学的挑战》的文章，批评了现代医学即生物医学模式的局限性，指出这个模式已经获得教条的地位，不能解释并解决所有的医学问题。为此，他提出了一个新的医学模式，即生物—心理—社会医学模式。他指出：生物医学模式关注导致疾病的生物化学因素，而忽视社会、心理的维度，是一个简化的、近似的观点。事实上，传统医学模式将医患关系定位为主动地提供专业技术指导的强势群体与被动地接收专业技术服务从而单向度对象化的弱势群体的分野明确的两个群体，过于强调主客体的客观实在性和物质性力量，忽视医患双方共有价值的建构，不利于良好医患关系的构建。借鉴国际关系领域的建构主义理论，破解医患关系难题必须指向治疗疾病、维护病人健康的这一共同价值基础，而和谐共赢就成为了共同价值目标的应有之义。
3.建构主义的交往关系理论的借鉴：医患之间开展符合主体间性关系要求的平等对话
如前文所述，现实社会的人类交往行为应被视为一种主体间性行为，在此基础上，和谐的共同价值目标就可以达成。一方面，在现实存在中，主体与客体间的关系不是直接的，而是间接的；它要以主体间的关系为中介，包括文化、语言、社会共同体的中介；另一方面，主体间性反映的不是一个个孤立的个体，不是主客体的二分和对立，而是反映了个体与其他主体的共同存在。在伦理学的发展史上，以康德为代表的理性主义伦理学，从实践理性出发导出善良意志，提出了自由意志，立足于主体理性，确立了近现代规范伦理学的理论基础，这种伦理学强调主体理性对一般性道德规范的反思，来进行主体伦理构建。但是，经过尼采、海德格尔甚至福柯对理性范式的转换，理性基础转为为了“意志”、“控制”和“权力”，成为了传统意义上的非理性、反理性，而对个体自由意志理论的充分发挥，成为道德怀疑论和相对主义的有力工具，规范伦理学的理论基础被消解了，共同价值在面对个体自由时如何达成？面对这种消解和崩塌，新亚里士多德主义者选择了回归德性主义传统，试图恢复共同体或传统对于个体的权威，认为肯定个体自由意志，造成了个体和共同体之间的紧张关系。
哈贝马斯看到在康德体系中，先验的理性确实与个体的理性之间模糊不清，自由意志更容易被理解为个体的自由意志，在个体脱离传统或共同体，来到个体经验世界的条件下，从个体主体理性中推出理性先验的普遍性，自然是有隙可乘的。在这里，个体理性的差异性被严重忽略了，其附着的文化和传统差异也被同时忽略了。罗尔斯试图以“无知之幕”的理论设计，来加以纠正，剥离了个体之间的差异性，进行互动，达成契约。这是一种理想主义的设计，它实现了规范的普遍性，保证了共同价值构建的基础，但是，经验世界往往与理想主义世界，相距甚远，在这种契约精神指导下的伦理构建，只能是一种终极价值构建，不具有现实指南的作用，在面对具体道德困境时，无法提供容易被接受的道德方案。哈贝马斯试图在经验世界和先验理性之间架设一座桥梁，从现象学里引入了“生活世界”的概念，个体与共同体的关系不再是主客体关系，是一种in-being的关系，个体在共同体之中，二者类似于主体间性关系，既充分承认共同体或传统的优先性，又肯定了个体的独特性和自主性。这是一种个体在共同体中生长，与其他个体共存，并不断交往、学习、成长，从而通过自身的独特性和自主性，影响其他个体，并促进新的共同体生成的过程，这里充满了辩证法思想，构成了他的沟通或交往伦理学的基石。这种理论进路，确认个体自由意志，确认个体自主性，并形成个体共同价值和共同体的普遍性规范，它解决了个体与共同体的对立，解决了普遍性规范和个体自由价值的矛盾[2]。
哈贝马斯认为在现实社会中人际关系分为工具行为和交往行为，工具行为是主客体关系，而交往行为是主体间性行为。医患关系的定位如果仅仅是主客体关系，不平等的地位是其先天不足的自然反应。正如哈贝马斯所倡导的，人际行为应该是一种交往行为，因而要建立互相理解、沟通的交往理性，以达到人际关系的和谐。根据这一思想，破解医患关系难题应采取一种建构主义进路，运用沟通伦理学的逻辑，将医患双方定位于平等的对话参与者和拥有共同价值目标的伙伴，具体参照的伦理原则依然可以适用当前普遍流行的生命伦理主要原则。生命伦理原则的提出，主要调节目标是医务工作者，在医患关系中，可以应用于医患双方，对医者，是医学伦理原则，对患者，则是患者伦理原则，普遍性基础是一致的，具体要求则各有侧重。
三、患者伦理原则的构建——破解医患关系难题的建构主义新进路的着力点
破解医患关系难题，建构主义理论提供了一种新思维，即必须强调利益相关方的伦理责任、义务分配的公正性，着眼于具体的伦理情境分析，并进一步探索超越具体情境的具有普遍性意义的指导原则，为患者提供建设和谐医患关系的规范性参考。这种新思维的具体进路是：以生命伦理学基本原则为主要依据，结合医疗实践，总结出相应的患者伦理原则，并与医者伦理相呼应，努力构建患者伦理。
“自主原则、不伤害原则、有利原则和公正原则”作为生命伦理学的基本伦理原则，为解决我们日常道德生活中的生命伦理问题和争议提供了一定的原则指导，为我们进行道德选择和道德判断提供了合理性依据，但生命伦理原则更多的是调节医务工作者的行为，而忽视了对患者相应的道德要求。在医患关系中，如果只尊重和保护患者的主体性发挥，而忽视了医务人员的主体性和受尊重的权利，这种自主性的发挥是虚假的，是缺乏自我意识的表现，成了孕育患者行为失当的温床。患者只有自己的眼光，不懂将心比心，用医务人员的眼光来看待自己。如在课堂教学中，课堂不是教师一言堂，不是学生主体性的任意发挥，而是教师与学生为达成学习目标这一共同价值而在交往中互相尊重各自的主体性，视对方为平等的伙伴关系。教师尊重学生的自主性，鼓励学生发表意见，学生也应尊重教师的课程安排，把教师当作知识领域的先行者和指路人。医患关系也是如此，作为生命伦理学所关切的重要内容之一的患者伦理的构建也理应需要上述原则的指导和分析。
1.尊重与自主性原则
所谓尊重原则是指尊重人或人类生命的尊严，人不能被无辜杀死、被伤害、被奴役、被凌辱、被歧视、被打骂等等。而自主原则是尊重原则的延伸，尊重人首先是尊重人的自主性，自主性是指一个人按照她/他自己选择的计划决定他/她的行动方针的一种理性能力。自主的人不仅表现是能够思考和选择这些计划，并且是能够根据这些考虑采取行动的人[3]（P234）。
医务人员要充分尊重患者的自主性，尊重患者理性自主选择和决定的医疗方式。在此情况下，患者的自主性得到充分尊重，并不意味着患者可以为所欲为，患者自主性的发挥必须以尊重和信任医务人员为前提。医患双方是平等的对话参与者和拥有共同价值的伙伴，要想达成恢复患者健康这一共同价值诉求，患者应恰当地发挥自主性。一方面，患者的自主性在尊重医务人员的权威性中得以体现，患者必须尊重医务人员在医疗活动中的权威，信任医务人员所采取的医疗行为。另一方面，患者应积极发挥自主性，努力完善自身医学知识，医疗过程对患者来说亦是学习医学知识的过程，医务人员就像教师，是帮助患者追求健康价值的伙伴。否则，不仅难以实现患者最初的目的，还可能造成患者自主性的滥用，激化医患矛盾。部分患者威胁、辱骂甚至暴力伤害医务人员的行为，正是患者偏离尊重原则对自身行为进行指导的反映。
2.理解与信任原则
根据不伤害与有利原则，医务人员的义务在于从患者最大利益角度出发尽量减少不必要的伤害和损失，努力恢复患者的健康。但医学“不能”，即医学无法包治百病的技术有限性特点的现实存在，使得在医疗实践活动中给患者带来一定的伤害，比如疼痛、痛苦、残疾甚至死亡成为不可避免。在此情况下，为达成医患双方的共同价值目标，与医务人员遵守不伤害和有利原则相对应，患者必须以理解和信任原则指导自身行为。一方面，患者需要理解医务人员在医疗活动中技术局限性的客观存在。另一方面，患者必须信任医务人员对自己实施诊疗行为的专业性、正当性与及时性，抛弃一种受迫害心理，没有根据就妄下论断，认为医务人员“小病大治”、多开药方、虚开贵药，实施没必要的检查以便收取高额费用，甚至对医务人员的专业水平、职业素养、服务态度屡屡提出无端质疑。患者对医务人员的信任具体表现在耐心倾听诊治的安排和缘由、积极与医务人员沟通了解自身疾病的状况、主动配合医务人员共同协商采取最佳医疗方案等。
3.公正原则
根据公正原则，医务人员在医疗实践中不因患者间身份、地位、学识、金钱及权势等的差异而出现特殊对待，不因患者处于相对“弱势”的地位而给予不公平对待。但是，不仅患者需要公正对待，医务人员同样也需要公正对待，这种公正观要求患者必须将医务人员看成与自己一样的具有独特性和自主性的个体，居于拥有共同价值基础和目标的同一个共同体之中。在医疗交往活动的过程中，双方互相确认自主性，并在交往、沟通、学习的过程中形成共同价值观念，实现共同价值目标，战胜疾病，恢复健康。实际上，患者对此原则的遵守体现在对尊重与自主原则和理解信任原则的贯彻之中。
结论
医患关系的构建，双方共同价值的达成，以及患者伦理原则的构建，是个体与个体之间通过沟通、交往而形成共同观念的过程，不仅是主客体关系，而是主体间性的关系，医患伦理的构建是两个理性主体交往实践的结果。如哈贝马斯提到的商谈的三个基本要求时所说：“（1）每一能言谈和行动的主体都可以参加商谈讨论；（2）a.每人都可以使每一主张成为问题，b.每人都可以把每一主张引入商谈讨论，c.每人都可以表示他的态度愿望和需要；（3）没有一个谈话者可以通过商谈讨论外或商谈讨论内支配性强制被妨碍体验到自己由（1）和（2）确定的权利。”[4]（P14）这些要求说明了商谈的理性基础，在理性的商谈中，体现了一种具有公正性的“讲理”。在医务人员遵守生命伦理学原则的同时，患者为实现其自主性权利，实现其健康价值诉求，必须配合医生的治疗工作，相应地遵守患者伦理原则。
第3篇：医患关系紧张的社会根源探寻与对策
卢岳华
摘要：医患关系紧张是当下一个被广泛热议的共同话题，也是一个困扰和纠结多方的社会难题。它的形成既有医患微观层次的导火源头，更有社会宏观层面的深部原因。基于体制机制，法律道德，人际沟通，诊断治疗，经费支出，综合治理，关联文化等方面的社会成因探索及其在此基础上的“对症下药”，或为长久的“治本之策”。
关键词：医患关系紧张；根源；对策；探讨
一、引言
医患关系是医疗服务活动中客观形成的医患双方以及与双方利益有密切关联的社会群体和个体之间的互动关系。“医”是指包括医生、护士、药检与管理等人员在内的医务人员群体，“患”是指包括患者或有直接或间接联系的亲属、监护人员以及他们所在的工作部门、单位等群体。应该说，医患双方自古以来，原本并不处于对立的两面，而恰恰相反，他们是在人类自身发展的演变过程中，逐渐形成的一个共生共荣共存的命运共同体，是一对天然盟友。只是随着人类社会属性的不断延伸和发展，在这种共存机制中会不遂人愿地出现某种变故或矛盾，从而导致双方的关系趋向紧张状态。据2016年5月26日世界卫生组织（WHO）在日内瓦公布的数字表明，在2014—2015的一年时间里，全球仅搜集19个国家（地区）的数据，暴力伤医事件就发生六百多起，其中导致医护人员死亡者959人，受伤者1561人。近几年，在我国，暴力伤医等恶性案件也屡见报道，医患关系有时闹得剑拔弩张，彼此之间的信任鸿沟或信任高墙，似乎正在渐趋形成。社会上这种患者怀疑医生和医院与医生预防患者及家属的潜在对峙的信任危机状态，如果任由它发展下去，也许将会酿成“医患双输”的恶性结果。为了缓解紧张的医患关系，严打暴力伤医行为，2016年7月，国家卫计委、公安部等9部委联合下发了《关于严厉打击涉医违法犯罪专项行动和方案的通知》。试想，如果这个文件能尽快地落实到位，“医闹”（“医暴”）现象也许就能得到一些遏制，至少可以在“治标”的层面上得到部分好转。
关于引起医患关系紧张的因素，除医疗卫生界外，一直也都是社会学者们研究的热点话题，究其原因主要是从两个方面，即内在因素（医院管理与医患双方的沟通方式）和外在因素（法制和社会舆论导向）等角度探讨者为多［1］。大家对医患关系紧张产生的原因进行了分析，针对上述原因也提出了一些相应的举措，例如，进一步加强医务人员教育［2］，或者是进一步加快推进医疗体制改革［3］，或者是进一步强化卫生伦理道德等［4］。应该说，之前的不少分析也触及到了一些问题的症结点，或者是从某个角度提出了一些有益于解决问题的建设性意见。但是，我们知道，医患关系紧张毕竟是一个涉及全体社会成员的宽泛议题，即使是医生也难保自己一生不生病，也就是说，几乎每个人都可能成为患者，所有人都无法置身事外。显然，唯有整个社会的高度关注和关切，才是我们解决这个问题的前提和基础。基于此，笔者从多方面、多视野、多角度出发，探寻了医患关系紧张的众多根源，既从体制、机制的宏观层面，又从社会法律和道德层面；既从人际沟通的医患关系的二维层面，又从医疗过程中诊断和治疗的复杂层面；既从医疗费用的社会与个人支付层面，又从医院管理和医生的待遇层面；既从社会综合治理和舆论导向方面，又从关联文化等方面寻求产生医患关系紧张的根源，并有的放矢地而不是空泛其谈地提出“治本”之策，以期从根本上改善我国医患关系紧张的局面，为实现党中央最近提出的“全方位、全周期保障人民健康”的宏伟目标探索道路。
二、医患关系紧张的复杂根源探寻
一般来说，医患关系紧张的根源是复杂多方面的，从微观层面上来说，大多发生在患方（患者及其亲友）对医方（医护人员及医院）不满意的基础上。而患方期待与医方形成共识的最高目标大致包括三要素：（1）优质的服务态度和娴熟的沟通技巧；（2）最佳的医疗技术服务，具体体现在满意的诊治过程和最佳的治疗效果上；（3）最经济或被患方理解为最低廉、最合算、最能接受的支付成本。可以说，迄今为止，几乎所有医患矛盾或冲突（除极个别具有精神疾患、心理具有严重扭曲的患者或个别别有用心的家属与患者的极端行为外），大多具体地发生在上述目标的一个或几个要素的不满意程度上，或被患方认为医方具有某种瑕疵上。每当这些不满意或“瑕疵”出现后，医方未能及时进行有效沟通，或未采取切实有效的补救措施；或患方就此过于吹毛求疵和偏执；或被社会舆论（含专门“医闹”队伍的挑拨离间和添油加醋），特别是被少数“一叶障目，不见泰山”的媒体，不加深入调查就过早草率地过度渲染，等等，都会在医患冲突的形成中起推波助澜的作用。
可见，要避免医患关系紧张，首要的是所有医方都要以患者所期待的“三要素”为最高工作准则，任何时候医方都要“以患者为中心”，与病人相向而行，做到预防为主，防微杜渐，才是有效预防和化解医患矛盾的必要前提。然而，我们不得不在严酷的事实面前，清楚地意识到，从目前的医疗环境和状况来看，这是一个多么应该，但却又是多么知易行难的艰巨历程。
1.从宏观体制机制和现实状况来看
我国现有一万三千多所公立医院，它们都是由国家或地方政府所辖的“事业性单位”，其形式上属公益Ⅱ类，仍在计划体制下吃“财政饭”，体现其公益事业属性。但令人遗憾的是，从近几年的统计情况来看，政府财政拨款还不到公立医院成本支出的10%，剩下的90%左右的经费都需要各医院自己去“各显神通”，自己创收，多劳多得，以致许多医院管理者不得不把创收放到第一位，或把其经济指标分解下达到各科室。于是高端设备和仪器的过度滥用，药品尤其是进口昂贵药品的过度使用，这些都被医院管理方睁只眼闭只眼地默认着。可以说穿戴着“公益外装”，行使着“市场演出”，这样让患者所期待的最低廉支付目标怎么实现？
另外，对于患者群体的分级分类诊疗机制尚未形成，家庭医生签约制也尚未全部铺开，基层首诊也还只是个理论目标，以致大病小病不分轻重缓急都习惯于往大医院去拥挤，导致大医院“人满为患”，“看病难”的现象十分突出。这样，就让大医院一个门诊医生半天看几十甚至上百号病人的现象成为常态，住院外科医生一天做3～5台手术也司空见惯，许多医生不能按时下班，即使下班之后也几乎精疲力竭了，这让患者所期待的与医生多交流的良好愿望就不得不化作了泡影。
2.从法律和道德的层面来看
法律是约束人们社会行为的一条底线准则。在当今强调法治的社会，医疗行业没有超越法律准绳的特权。但同时我们又不得不承认，法律是人类凝固的良知，它虽然较好地规范人们最低的社会行为，但它却无法规定人们精神风范必须高尚。况且，在临床实践中，我们看到的优秀医护群体，往往都是职业操守高洁，医疗道德高尚的群体，而不仅仅只是停留在守法层面的铁面义士。当下，医生为遵法守法，手术前把可能出现的、甚至根本难以出现的后果都包罗无遗地以“协议”签字形式，让患方“知情同意”。另外，多数患者就诊时，医方多会遵“循证医学”之要则去寻找“最佳证据”，尽可能利用医疗设备去得到确认，或是在病人尚未完全叙述病史前，就把各种大小检查的清单全都开好了（这些从“法”上讲也是无过错的），从而让病人尽可能多地去面对各种“高档”仪器设备接受检查。最后取结果，找医生询问结论，开药治疗。其流程从“法”的层面上来说都是无可厚非的，但从医生的职业操守范畴来讲，这样做就感觉少了点“温情”的释放与付出。看“病”不看“人”，不与患者进行关爱性交流，仅是从“法”的层面上，直接把患者推向各种“冰冷的”仪器，而无法让患者感受到医者的职业道德的暖流浇灌。事实证明，颇受欢迎的医生，往往是德艺双馨的“热心肠”，他们饱含爱心去诊治无数病人，而在“法”的层面被追责者却寥寥无几，这说明医疗行业，在法律和道德的天平上，其道德又有着何等重要的特殊性和优先性！
3.从医患双方沟通的二维层面来看
人际沟通是人们相互之间加强了解、增强理解的重要渠道，医患双方进行良好沟通，既是医生详细了解患者病情及其状况的过程，也是患者通过医生增进对自己病情深入了解的不可或缺的途径。很难设想两个不曾进行畅通交流的医患双方关系能够融洽。一般认为，良好的医患沟通形式虽然多种多样，但沟通中的态度和技巧却是是否有效的关键。从许多典型案例来看，不少医患关系紧张或医患冲突，往往是医患双方在沟通中缺少上述两要素而滋生的（据报道，这占比重达48%～50%）。
（1）沟通态度决定“人心”距离和可信度
在“人满为患”的医疗环境下，医生“静”下心来从容面对每一位患者，没有爱心、责任心和同情心是远远不行的。这其中要不分长幼妍媸，贫富亲疏，不带任何有色眼镜，一视同仁地去与每位患者沟通，更不能把患者按亲人—友人—路人的关系层次去分类对待。只有在获得公平和尊严的环境下的交流，才是心灵沟通的基础，才可能增加患者对医者的信任度和尊重感。而这一点，在当下市场经济的浪潮中，不排除有少数医务人员，把患者至上的职业操守，让位于势利、功利和权利等价值观，损失的恰恰是患者应有的尊重和信任，滋生的是怀疑和不敬。
（2）沟通技巧是消除医患误会的增色剂
纵观许多被人们称道的良医，他们不仅有精湛的医疗技术，往往还有高超的沟通技巧。良好的沟通往往可以让人冰释前疑。譬如医生通知患者作某种检查的所谓“告知”，虽然看似很简单的事情，但它却可能表现为“知晓层次”、“理解层次”和“情感层次”。实际情况告诉我们，能做到“情感层次”的告知，才是真正安全有效而不会产生误会的知会形式。医生受“医学父权主义”支配，在医患信息完全不对称的情况下，居高临下地指示般的“告知”常常是产生误会的温床。如果医生运用娴熟的沟通技巧表达入理，就会让患者感觉医生是在设身处地为他们、为他们的病情着想，并且合理地保全了他们的隐私和尊严，这将无疑会大大增加医患之间的融洽感和信任感，由此而产生的医患误会自然而然地就会减少了。
今天，我们已经清醒地意识到，医患沟通是如此重要，但在20世纪培养的各科临床医生，都没有设立专门的课程对他们进行系统培训，也没有作为临床医生必备的临床技能进行考核和要求，21世纪以来，少数医学院校虽然开设了部分课程，但在重要的临床实习期，多数学生忙于找工作和复习考研，一些知识也还只停留在理论层面。以致许多人都是在正式当医生后，逐步向有经验的老医生学习和不断地积累才慢慢成熟。但由于个别医务人员重视临床技术，轻视沟通技巧，往往易于在临床的沟通环节上导致医患关系紧张或冲突，应该引以为戒。
4.从医学诊断和治疗的复杂层面来看
医学是一门涉及生物、心理、社会和环境等几大学科领域的复杂综合学科。它所面临的东西要比已知的东西多，如前所未有的生物体所致的新病种（如2003年的SARS，近几年在南美首先发现的寨卡病毒性疾病等）都会不时地光顾人类。同时，从患者群的每一位个体来说，身体和心理方面都没有完全相同者，他们在患病后身体的病理表现形式和心理状态都可能会存在着某种个体差异，从而其治疗处理方式也会相应地有所差别。许多外伤病人受到的外伤方式和部位多种多样，往往难以雷同和重复，其治疗方式也会因人而异。
另外，患者患有多种疾病的疑难复杂性；危重患者突发的脏器急性衰竭所处时段和干预时机的不同趋向性和时效性；手术过程中出现的情形与术前诊断相佐时，其临时评估的精准性和处置的恰当性，都有可能直接影响到最终的治疗效果，甚至不排除酿成医疗事故而出现医疗纠纷。此类现象屡见不鲜。据报道，美国一年发生医疗事故造成患者死亡者竟有4～10万，在德国一年也有近十万起的医疗事故［5］，只是因为他们有较严格的医疗法律规程和较完善的医疗保险赔偿制度等，才没有酿成大的医患冲突等社会问题。
5.从医疗费用的社会（含政府）与个人支付层面来看
由于我国人口众多，国家财政尚有困难，暂时无法像英、加、日和部分北欧国家一样，实行全民医保免费医疗，只能根据国情暂且实行低水平、广覆盖的“人人享有初级卫生保健”。平心而论，作为13亿多人口的大国，分别通过城镇居民、城镇职工和新农合三种（现正在逐渐实行城乡居民保险并轨）形式，能让近100%的人进入低水平医保网，在人类历史上已是一个了不起的伟大成就，但我们又不得不承认，我们的医保还处于低水平的初级阶段，不同的对象和人群，其获得支付的医疗费用比例，还具有很大差异（低的只有不到40%，高的可达80%，且外加单位或系统的大病互助，接近于免费医疗），尤其是对生活水平还不太高的群体，一旦患大病重病后，则可能影响到全家的生计。据不完全统计，我国现有贫困人口中，因病致贫者占绝大多数。加之，医院近些年，在社会经济动力的驱使下，各种高端设备、昂贵药品的过度使用，致使看病成本越来越高，这对高收入人群或由医保支付比例较高者来说，可能不会成为较大的经济负担，即使出现某种医疗纠纷，也可以通过多方斡旋，形成共识，使支付矛盾得到和解。但对许多城乡低收入人群来说，支付成本太高，往往导致一人患病，一家一蹶不振；如果再出现所谓的“人财两空”时，特别是当医疗过程中存在某种瑕疵或缺陷，或医方未能及时沟通和补救到位时，都容易发生医患冲突。
6.从社会综合治理和医院管理层面来看
医院是涉及人命关天的公共服务和管理区域，许多不同特殊情况或紧急情况的人群汇集在这个密集地带。从患者进门挂号就诊到检查、拿药后离开医院，或通过住院治疗后出院，将会遇上十多个或几十个服务环节和窗口，在“人满为患”的就医环境下，稍有不慎，就可能产生矛盾或冲突。多年来，这一点，我国有关部门还不够重视，把医院只当作是一个普通服务的事业单位来看待，其实它是一个随时涉及人命关天，以生命为中心的许多社会矛盾都可能交织在一起发生碰撞的公共事业服务特殊单位。医院每天面对的患方群体是一个既要服务，又要引导，有时还需要管理的对象，如果遇到患方违法冲突而医院无执法权时，往往是“心有余而力不足”，并且容易出现短时失控。对此，最近国家9部委联合发文，对“医闹”实行严打，对暴力伤医事件依法遏制，各大医院都有极大期待。前些年，有关部门未能高度重视医院这个特殊人员密集区域的及时跟进管理，酿成多种形式的“医闹”现象令人触目惊心，既极大地伤害了医务工作者的职业积极性和自信心，也造成了极大的社会负面影响，教训十分深刻。
再则，社会舆论监督和管控，也是我们社会综合治疗不可忽视的环节。前些年的许多事实让我们不得不加以警醒。据有关部门统计，前些年对卫生口的宣传报道，正面宣传者不到10%，剩下90%左右都是在某时段的医患冲突的负面报道，几乎让所有医务人员置于风口浪尖上而受法律和道德的鞭挞和炙烤。平心而论，事实上除了极个别外，大多数医护人员平时都是兢兢业业、爱岗敬业的。但个别不负责任的媒体，为了一时吸引大众的眼球，利用舆论的“大嘴巴”，在未弄清真实情况时过早地进行过度渲染，一时把救死扶伤的“白衣天使”描绘成了“嗜血冷漠”的“白衣狼”，使许多医务工作者感到十分气愤和职业压抑，更让社会上许多不明就里的普通民众，在“狼来了”的唬吓声中，有形无形地为自己日后的就医前景感到不寒而栗，有意无意地把医院和医生放到了自己情感上的对立面，可以说，这在医患冲突中起到了火上烧油、推波助澜的作用（如徐州的“丢肾门事件”）。事实证明，当剧烈医患冲突出现后，新闻舆论工作者的法理操守和社会职责都应牢牢占据上风，都应在事实发生本身（新闻真实性）和事件所处特殊阶段（新闻时效性）的道德高地和法律圣地去发声，而不是其他。
7.从我国社会的关联文化元素来看
医患关系紧张确实是个重大课题，甚至不同的国度出现医患冲突的社会背景或许都有较大的差异，其中包括不同国家、不同民族的文化差异都似乎与之相关联。
首先，比如对于患者“死”在医院的这个事实本身，就有不同的判断和认知。许多国家的人们公认，医院应是每个生物属性的“人”来到和离开这个世界的神圣的地方，人“死”在医院是天经地义的，是“寿终正寝”，但在我们生活周围却还残存着一种十分强烈的偏执意识，认为人病了，出钱到医院治病，就不应该“死”，就不应该“人财两空”，“死”了就是医院和医生的责任，不管有理无理，就应该“闹”一下，就应该获得“死”后必要的补偿或慰问，这一点在少数人心目中还有根深蒂固的市场（如某患者在一市人民医院外科做手术，术前私下写下遗嘱，如自己手术后死亡，让家属横尸医院，不给三十万就不将遗体抬走）。
再则，我们医方对“死”和“死者”的认识，也还缺乏一种必要的敬畏感。生、长、壮、老、死是生物人不同阶段存在的方式，它的任何阶段都无疑应受到同等的尊重。许多西方国家医学院校在让学生进行“解剖”见习前，都组织学生对“尸体”举行肃穆敬礼仪式，以示感恩和尊重，如患者不治死亡了，在“死者”遗体被送到太平间之前，所有值班人员都要自觉地放下手中工作，站在走廊两旁，低头恭送“死者”进入所谓“天国”，以示敬重。回想起我们在对待“死”和“死者”的文化上，似乎还有许多值得我们社会反思或修正的地方。个别医生对抢救无效“死亡”的患者竟毫不注意在场家属亲友的感受，十分冷漠地催促其快快抬送太平间。其实，此时此刻根据中西两种不同文化去处理此类事情，其患者亲友的细微感受或许是完全不一样的。
另外，甚至我们医务人员在与患者打交道时的称呼上，病情介绍的恰当的环境选择上都会直接影响到医患关系。在我们目前的医疗环境下，医生称呼病人（无论医生年资多么年轻，患者年龄多么大）都是直呼其名，特别是在患者晚辈亲友面前直呼高龄老人的名字（虽法理上无可指责），但从人际学上感觉不够尊重人（如英语文化中，在男女之前分别加Mr、Miss、Ms等，在日语文化中，其姓名后都加“さん”，都是习惯性的尊称，对初识者有拉近距离的作用）。笔者认为，不管何时，医者对患者及其家属，必要的礼貌和尊重是必不可少的，在一定程度上有可能是缓解医患关系紧张的润滑剂。我们看到临床上很受欢迎的医生，大多是视病人如亲人或友人的仁者和谦恭者，这一点还需要在我国临床医务工作者中加以强化和普及。
再说，医生告知患者好消息，必定是受患者欢迎的和感到高兴的，但事实上，许多时候，我们医生不得不向患者传递“坏消息”，这一点是需要文化沟通技巧的。曾有一案例：一对夫妇带着自己不满15岁的女儿到急诊室就诊，该女孩腹痛严重，医生初诊后判断为“宫外孕”出血，导致“急腹证”，他在很多无关人员在场的情况下，马上大声直接告知患者父母病情，父母一听暴跳如雷，自己女儿还未结婚怎么会怀孕？肯定是误诊，导致自己难堪丢脸。于是将医生一顿暴打，最后事实证明，医生的诊断是正确的，但遗憾的是，医生没注意到沟通场合和方式，没有注意其隐私，从而造成了暴力伤医事件。类似的事件在近些年的医疗机构中还不时地出现过，这说明在某些特定环境下忌讳或需要隐讳的文化元素，也是我们防止造成医患冲突的不可忽视的因素。
三、纾缓医患关系紧张的“治本之策”
中国正处于一个重大的转轨期和转型期，党中央在未来发展道路上将越来越重视民生。在全国性卫生工作会议上，中央政治局还专门审定了《健康中国2030规划纲要》，并声正气宏地道出了“没有全面健康，就没有全面小康”的民生真谛。事实上，在卫生与保健方面，我们需要研究和解决的许多社会现实问题已迫在眉睫。除了疾病谱的逐渐变化外，未富先老的状况确实令人警醒。据测算，到2030年，我国老龄人口将达3亿，届时中国人如何开展保健？老年人如何养老防病治病？都是我们不可回避的棘手难题。
他山之石，固然可以攻玉，但在13亿多人口的中国，如果像英、加、日或北欧国家一样实行全民免费医疗是不现实的，况且，部分发达国家全民免费医疗带来的公益优先，效率偏低的负面现象也令我们警觉。或像美国一样，由政府拿出一大笔钱来推进医疗产业化，导致国家卫生总费用大比例地增加也是不现实的，况且在2014年奥巴马政府实行医改后，每年增加的联邦政府预算赤字高达1.6万亿元左右，据美国有关机构预测，到2030年总卫生支出可能占GDP30%左右，久而久之，该国财政将不堪重负。所以，我国医疗卫生保健不能盲目照搬西方国家的卫生支出模式，而是需要根据人多量大的现状走出一条符合我国特色的医疗卫生保健路子来，也只有这样才能让我国医患关系的紧张状态，在一个适宜的大背景下从根本上得到缓解。
1.公益服务和有序竞争应是我国医疗机构和谐医患关系的“定海神针”
我们是社会主义国家，国家的公立医疗机构无疑是我国公益保健事业中的一支中坚力量。从20世纪90年代一些医院的市场化运作和产业化道路尝试来看，它们渐渐背离了公益道路而追求利益最大化。让利润优先替代公益本质的作法是利少于弊的。既然是公立医院，其公益本质就不宜轻易改变，对大众服务的公益性就应该占据主导地位。当然，如果把医疗机构的公益性服务放在优先位置，那么国家就应该通过多种形式加大对医院的成本投入，根据在此方面做得较好的国家的经验，至少要让政府和社会投入占总成本支出的30%左右，即基本确保其人力资源的成本耗费，剩下的部分让其在有序竞争的方式下通过优质医疗服务到各种形式的医保公司中去争取，从而让医务工作者通过自己质优量升的公益服务，获得较丰厚的利益回馈。当然，这里的有序竞争是基于防止效率低之目的的，是讲公益、讲服务，但我们又不能再回到“文革”前的计划经济时代去吃“大锅饭”，而是在政府主管部门的积极引导下，通过市场准入，让具有一定竞争机制的各医保公司，运用较严格的不同病员病种等的量质同构的效益核算和评估，及时予以利益回馈，让各医疗机构能用自己优质的公益服务形式，获得相应的稳定回报，从管理体制机制上铲除过去那种专从病人身上去分割“唐僧肉”的土壤，从而合理减轻患者的负担，为缓解医患关系紧张创造良好的社会环境。在我国人口众多的预设患者环境下，没有公益普惠的基础，我国的健康卫生体系必将会被市场经济的大潮冲击得摇摇欲坠，显然这不是危言耸听。
2.法律管治和道德浸染是舒缓医患关系紧张的通衢大道
“乱世用重典”。对于当下医疗环境下，不分是非随性撒野的“医闹”行为，必须在法律的严厉管治下得到打击和遏制，否则，除了破坏患者宁静的就医环境外，还严重地伤害了医者的人格尊严和职业自信心，长此以往，将会导致医生群体渐渐失去积极性和自信心，最终受害的可能还会是患者自己。因此，国家必须高度重视医院这个特殊服务行业的跟进管理，并从“法”的角度划设红线，不容任何人肆意践踏。同时各医疗机构和医者都应严格在法律法规的框架下，行使自己的医疗权力，严控“医学父权主义”，任何滥权行为也都要受到法律的严厉制裁。
当然，医疗场所是一个帮助病人解除痛苦、救死扶伤的特殊场合，医生光是知道守法遵法，“见病不见人”是不够的。因为他们既要医治患者的身体痛苦，还要尽量抚平其心灵上的创伤，因而在某种意义上来说，在医生的职业天平上“道德”二字显得是多么的难能可贵！医院管理者应该在日常管理中大张旗鼓地鞭笞违反职业道德的不良行径，更要不断褒扬道德高尚者，激励操守高洁者，力争把医院打造成温馨浓情的圣洁高地。一个好的医生在医治患者的过程中，只有既秉持严格的法律底线，又高悬神圣的道德天条，他才会无愧于“白衣天使”这个熠熠光环，才会真正与患者走向和谐的康庄大道。
由此可知，为维护和谐的医患关系，医生的职业道德和操守应占据极大的优先地位；反之，患者的法制观念和感恩情怀亦当殊不可少。否则，医患双方恐怕永远难返“天然盟友”的人际轨道。
3.诚恳沟通是化解医患矛盾的有效良方
由于20世纪我国医学院校基本上未开设医患沟通专门课程，以致成为了入道医者的一个短板和盲区，许多人完全是在日后的临床实践中慢慢跟着老医生学习或自身摸索才积累了一些知识，但在医疗考核和规范要求中都几乎无章可循。21世纪后，有部分院校开始尝试开设这门课程，但还只停留在摸索阶段。这方面，我们要向美国方面借鉴有益的做法，美国115所医学院校几乎每校都在医学一年级（他们都是在大学本科毕业后，再进医学院学习）即开设了医患沟通专门课程，在全国医生执照考试中，还专门把医患沟通作为必要的临床技能加以考核［5］。我国从近年开始全面实施医学院校本科毕业生进入大型医院的三年临床住院培训制度，希望以往的这种状况从质控角度得到大力改善。
另外，我们必须花大力气，从管理机制上解决过去那种大医院人满为患、小医院门可罗雀的状况，强力推行分级诊疗，基层普诊和家庭医生签约制，让常见病、多发病、轻微病症都在城乡基层医疗机构中得以解决。从根本上改变过去那种大医院医生3～5分钟看一个病人，一大堆病人围着一个医生的不正常状态，给医生创造一个与病人可以进行有效沟通的就医环境。三甲以上大医院除危急重症患者看急诊无条件接受外，均要实行严格的实名预约制，规定门诊医生接诊每位患者的最少时间，以确保与患者进行有效沟通，促使许多因沟通不畅引起的医患矛盾得以有效化解。
4.科学地诊治是减少医疗纠纷的不败神盾
目前，无论我们用现代医学手段或是传统医学方法去诊断和治疗疾病，都仍然是存在着缺陷和无奈的。任何医生都不敢肯定自己可“包治百病”，因为从哲学层面上看，我们的医学当下仍然掌握的只是“相对真理”，医学上的不解之谜比已知的部分要多得多，因此，越是负责任的医生临症时越会如履薄冰，如临深渊。鉴此，我们虽不能确保诊治每一位患者都能如愿治愈，但我们可以尽可能地保证每一位患者的诊治过程是符合目前医学规程的。唯有此，我们才会期待尽可能地减少医疗纠纷，或者，即使出现了医患双方认识上的差异和矛盾，我们也能在规范层次的角度，经得起法律和社会舆论的检验，从而让自己的诊治过程在立法有据的大前提下，处于不败之地。科学是有局限的，且它又是有时效性的。
5.有章可循的医责赔偿体系是缓解医患冲突的柔性切割
既然在纷繁复杂的医疗过程中难以避免医疗事故，那么妥善处理医疗事故，对医疗失序行为进行责任赔偿就是必不可少的，全世界任何国家都难超然于此，只不过是赔偿体系越健全、越规范的国家，由之而引起的纠纷冲突就会越少。我国自20世纪90年代起就开始摸索和尝试建立医疗责任保险机制。2014年国家卫计委会同财政部、保监会等5家单位联合下发了《关于加强医疗责任保险工作的意见》，各省各地区都在分头落实和探索。通过几年的实践，总体赔偿框架和体系已基本形成，但如何落实到细处、小处和快处，都似乎还差“最后一公里”尚未畅通，特别是“人民调解委员会”如何科学可信地组成？该委员会如何及时跟进运作？都还需有关部门联合起来合力解决。尤其是要快速与2016年7月下发的严打涉医违法的文件结合，做到法镜高悬，司法部门及时严惩不法暴力行为，让暴力伤医现象在医疗环境中得以全面遏制甚至杜绝。同时又要严格引进第三方（保险公司）及时据责赔偿，让第三方保险公司依法依章规范行事（不能让“好哭的孩子多吃奶”），及时进行适当的合理合规的经济补偿和道义安抚，快速释放医患冲突能量，恢复安定和谐的医疗环境。这不仅是包含医院和医生在内的“医方”应有的人道责任，更是我国公共卫生服务体系不可推卸的社会担当。
6.医方积极性的激活和社会包容性的展示是医患和谐的基础性保障
作为公立医院，只有不到10%的事业性拨款，而要承担十倍左右的成本支出的公益性服务，显然是勉为其难的。“要得羊儿长得好，又没法让羊儿多吃草”是不现实的。我国接近世界人口的20%左右，但是总卫生经费支出只占世界的2%左右，发达国家卫生总费用几乎都超过GDP的10%，而我国只有5%左右［6］。从人均基数来说，相差更远，我国政府2013年人均卫生支出180美元左右，美国和日本均超过或接近4000美元［6］，是我们的20倍。这些健康投入的尴尬状态已引起我国政府的高度重视。
如果把医疗消费和医药产业关系处理得当，或许可以出现意外的产出效果。近些年美国卫生支出占GDP的18%［6］，但全国医药保健产业总值占GDP的24%，这是值得我们分析和借鉴的。另外，不管是何种性质的医院，只要它完成了国家赋予或需要的公益卫生支出，就应该给予一定的成本投入和补偿，从而为民营性质的医院生存和成长创造一定条件。另外，国家还要进一步加大城乡居民医保统筹后的投入权重，切实做好医保经费效益管理的基础性工作，并用有序竞争的方式让各医疗机构能够在优质服务中获得较多的劳动回报，从而较大幅度地提高医务工作者的技术服务待遇，让他们在救死扶伤的过程中作出更大的贡献，继而从“法”的层面杜绝过去那种用不正确的回馈方式（如“红包”或“药品回扣”等）去维系患者健康的窘迫状态。
当然，要做到这一点，还需要社会的博大胸怀，民众的大力支持。医疗行业是一种高密集技术行业，一个合格医生的培养需要很长时间，技术风险较大，工作强度也较大，获得较高报酬应是无可厚非的（美国最高薪酬的前十位专业，医疗行业占了7位）。特别是在家庭医生签约制度全面实施后，许多相关医生工作的时间或许会更长，他们中的部分人可能会占用自己更多空闲时间，随时随地为患者服务，也会尽力分担大量就医患者，可以为大医院就医难的局面作出贡献。国外的医疗实践告诉我们，这是一个急患者之所急，缓患者之所难的有效举措。全社会如果能尽快地包容性接受这个方案，加大实施推进步伐，或许为缓解患者得病之后的紧张心理，构建患者求医的规范路径，协助患者对接入院，甚至帮助处理意外的医疗事故等，都能起到建设性辅助作用。因此，社会对它的接受程度，往往会直接影响到他受益受惠程度。
四、结论
当然，昔日那种医患相互信任和相互尊重的情景令人留恋，但我们也不应该一味愧叹“人心不古”或过分悲观，在当今时代，个别医者的不当行为是会显得十分扎眼，但它毕竟不是主流；同时，少数患方的不良行径，也会惹得人们十分恼怒，乃至可恶可憎，但它毕竟只是他们一时难以理性接受痛苦现实时的发泄，或者是为利益膨胀驱使的跨界行为，但它们都不应该成为我国当下的主要的社会医学状态。法网的有效约束，医德的全面构建，人际的良性沟通，政府的可靠投入，新保险和新就医方式的新机制的脱颖而出，加上全社会的共同参与等，从根本上破解这样一个涉及面广影响程度深的社会难题，或者开始渐露征兆了。
