现如今公共卫生在进行管理方面，其中最为显著的不足之一就是在各地区之间都是存在的比较大的一些差异的，同时这也是需要政府部门加大投资力度，及对公共卫生事业进行政策上的支持，立足改变公共医疗的基础现状，促进公共事业的繁荣发展，本文就整理了关于公共卫生的相关论文，一起来欣赏吧。
第1篇：基本公共卫生服务均等化评价的实证研究
唐丹，王菲，中国人民大学中国人口与发展研究中心北京100872
【摘要】目的：了解流动老人基本公共卫生服务利用情况及其影响因素，为促进公共卫生服务均等化提供数据支持。方法：以安德森卫生服务利用模型为理论基础，使用2015年全国流动人口动态监测数据，结合深度访谈，对影响流动老人卫生服务利用的人群特征及环境因素进行分析。结果：流动老人基本公共卫生服务利用率偏低并在群体内存在差异；户籍类型、居住时长、流动范围是影响流动老人卫生服务利用的主要因素；基层卫生服务机构存在经费拨付与工作量不一致、数据不清、工作不被理解等方面的困难。结论：流动老人基本公共卫生服务可及性较差、健康意识薄弱，应加强健康教育宣传；对农村户籍、居住时间短和流动跨度大的老人给予重点关注；卫生部门应加强针对流动老人的数据统计，改变基本公共卫生服务经费拨付方式，优化信息化建设顶层设计，促进流动老人基本公共卫生服务利用。
【关键词】流动老人；基本公共卫生服务利用；均等化
2009年我国首次提出基本公共卫生服务均等化概念，指每位居民无论其性别、年龄、种族、居住地、职业、收入，都能平等地获得基本公共卫生服务。[1-2]近年来，随着人口老龄化、老年人口自身养老地域选择增多、流动人口家庭化趋势均加剧，流动老人不断增多。截至2015年，60岁以上老年人占流动人口总量的7.2%，约为1778万。[3]流动老人具有流动人口与老年人口的双重属性。流动的不稳定性增加了其享受连续性服务的难度，降低了接受服务的依从性[4-6]；而老年人总体文化水平偏低、接受信息滞后，容易出现对自己可享受的基本公共卫生服务不了解的现象，或者对所提供的服务不接受、不信任[7]。上述原因使得流动老人成为实现基本公共卫生服务均等化过程中需要特别关注的群体。2017年6月，国务院办公室颁布《国务院办公厅关于制定和实施老年人照顾服务项目的意见》，将“鼓励通过基本公共卫生服务项目，为老年人免费建立电子健康档案，每年为65周岁及以上老年人免费提供包括体检在内的健康管理服务”列为重点任务，1800万的流动老人群体必然不容忽视。本文将从供需双方角度了解流动老人基本公共卫生服务利用现状、存在问题与形成原因，为进一步实现基本公共卫生服务均等化提出建议。
1资料与方法
1.1理论框架
本研究以安德森卫生服务利用模型为理论框架(图1)。其中，以是否建立健康档案、是否获得慢性病管理及是否接受免费体检作为健康行为的指标，系统讨论流动老人群体特征及环境因素对其基本公共卫生服务利用的影响。
1.2资料来源
2.3.1不良反应总发生率纳入10个研究［6‐7，9‐11，13‐17］，各研究间为同质性（P=0.37，I2=8%），采
定量数据来自2015年全国流动人口动态监测调查*，调查对象为在流入地居住一个月以上，非本区(县、市)户口的15周岁及以上流入人口。该调查总样本量约为20.6万人，对调查中所有被访者现居家庭中的老年人口(60岁以上)数据进行收集，共获得13553名流动老人信息。
定性访谈单位包括北京市、河北省石家庄市和秦皇岛市的3个市/区级卫生计生部门、3个社区卫生服务中心，4个卫生服务站。被访老人共计19人，男性7人，女性12人；年龄为56～89岁；健康情况包括良好、一般及不能完全自理；流动范围涵盖市内跨县、省内跨市和跨省流动。访谈对象在多个变量上分布分散，较有代表性，可体现不同特点流动老人对当地基本公共卫生服务的使用现状及需求。
1.3分析方法
采用spss软件进行数据分析，采用均数、中位数、率及构成比等指标进行统计描述，采用χ2检验进行单因素分析，通过多因素logistic回归分析对流动老人“是否接受免费体检”的影响因素进行讨论。变量的具体赋值如表1所示。
2结果
2.1社会人口学特征
13553名流动老年人口中，男性6941人，女性6612人。平均年龄为65.8岁，其中60～64岁7301人(53.9%)，65～69岁3277人(24.2%)，70～74岁1633人(12.0%)，75岁及以上1342人(9.9%)；65岁及以上流动老人共6252人(46.1%)。流动老人主要户籍类型为农业或农业转居民，占68.0%。流动范围以跨省流动为主，占58.0%，省内跨市与市内跨县流动比例分别为25.3%与16.7%。小学及以下教育程度占58.2%，高中及以上仅占16.6%。在流入地居住3年以下的占41.8%，居住3～9年的占37.6%，居住10年及以上的占20.6%。
2.2健康档案、慢性病管理和免费健康体检利用情况
60岁以上流动老人中，建立健康档案的约占26.5%，远低于国家规定的居民建档率要求(75%)。56.3%的流动老人未建立健康档案，17.2%表示不清楚。调查中有2955名老年人患有医生确诊的高血压或糖尿病，其中31.5%接受了慢性病管理。数据所涉及的6252名65周岁及以上流动老人中，明确表示在一年内接受当地免费健康体检的比例只有28.8%，有65.5%未接受，另有5.7%表示不清楚。
结果发现，利用三项服务的情况在大部分变量中的差异具有统计学意义(表2)。总体来看，流动老人建立健康档案、参与慢性病管理、接受免费健康体检的基本情况相似，即非农业户籍、以养老金为主要经济来源、居住时间较长、市内跨县的流动老人，获取三项基本公共卫生服务的比例更大。
2.3接受免费健康体检的影响因素
由于流动老人接受三类基本公共卫生服务的情况相近，且免费健康体检对提高老年人健康水平和生活质量具有更重要的意义，因此仅对65岁以上老年人接受免费体检的情况进行回归分析。以是否接受免费健康体检为因变量，以人口学特征、社会特征、流动特征、是否建立健康档案作为自变量，进行logistic回归分析。健康档案建立与基层社区卫生服务机构工作情况密切相关，将其单独放入模型2，以特别讨论个体在社区所获得资源的促进作用。
两个模型在人口学特征、社会特征和流动特征方面呈现相似结果，且模型2的解释能力增强。其中，人口学特征因素(性别、年龄)对于流动老人接受免费健康体检的影响并不显著。社会特征中，户籍类型影响显著，非农户籍流动老人接受免费健康体检的可能性明显高于农业户籍流动老人，前者为后者的1.5倍左右。流动特征中，居住时长与流动范围的影响非常明显。在流入地居住3年及以上的流动老人接受健康体检的可能性显著高于不足3年的流动老人；流动范围越小的老人在当地接受免费健康体检的可能性越高，省内跨市和市内跨县流动的老人接受免费体检的可能性分别是跨省流动的1.574倍和2.317倍。流动范围、居住时长及户籍类型是影响流动老人获得免费体检机会的最重要因素。根据模型2，建立了健康档案的流动老人接受免费健康体检的可能性是未建立老人的4.786倍，说明建立健康档案能有效提高流动老人接受免费体检的可能性(表3)。
3讨论
3.1人群特征的影响
3.1.1健康意识相对薄弱，服务需求不足
流动老人健康意识相对薄弱，尚未建立起预防、保健、康复等健康观念，普遍存在“重医、轻防、不保”的错误思想。定量数据显示，流动老人建立健康档案与65周岁以上老人接受免费健康体检的比例总体较低。访谈也发现，他们往往认为建立健康档案与接受体检对提高健康水平没有实质意义，有的甚至担心体检会“没病检出病”。健康意识薄弱导致流动老人不会主动接触与了解社区卫生服务机构，在流动人口登记不完整的情况下，直接导致流动老人无法享受到基本公共卫生服务。
基本公共卫生服务项目于2009年全面启动，至今已经建立了较为完整的社区卫生服务系统，但流动老人对基本公共卫生服务的知晓率较低。[8-9]访谈发现：流动老人普遍知道社区里有卫生服务站(中心)，但认为这些机构只能看病，并不知道可以提供慢性病管理、为65岁以上老人进行免费体检等基本公共卫生服务，或又误认为只有户籍老人才可以享受。对流入地的基本公共卫生服务机构及所提供的服务不熟悉，在一定程度上阻碍了流动老年人对相关服务的利用。
3.1.2流动特征对服务利用具有重要影响
本研究采用定量数据分析和深入访谈相结合的方式。通过定量数据分析了解人群特征对流动老人基本公共卫生服务利用的影响；同时对市、区两级卫生计生部门、基层医疗卫生机构及流动老人个体开展深度访谈，对卫生服务系统等外部环境因素的作用进行讨论。
3.1.3建立健康档案可有效促进接受免费体检
Logistic回归分析模型2发现，建立了健康档案的流动老人接受免费健康体检的可能性是未建立老人的4.786倍。一定程度上说明各项基本公共卫生服务之间存在依托与相互促进的关系，建立健康档案这一基础工作可为下一步的服务接受提供有效的促进作用。同时，在加入“是否建立健康档案”后，模型1中涉及变量的系数并未发生明显变化，说明在解释“是否接受免费体检”这个问题上，建立健康档案与其他影响因素的作用是相对独立的，只要建立档案就可以有效提升老年人进一步接受体检的可能性。
3.2环境因素的影响
3.2.1机构合并初期，工作衔接不到位
2013年3月召开的两会机构改革方案决定将卫生部和人口计生委实行合并，国家一级已在当年9月完成机构合并工作，各省市的合并也逐步推进。但合并后有些工作衔接不畅，在流动人口卫生服务工作中尤为明显。原卫生局的各级相关职能部门对户籍人口、流动人口以及常住人口等分类几乎没有概念，因此在工作中并不了解流动人口对基本卫生服务的需求、使用等具体情况。而原计生委的流动人口服务管理部门对公共卫生服务的情况也不甚了解。部门衔接和合作不足，导致目前为止没有机构或部门充分了解流动人口基本公共卫生服务情况。
3.2.2流动老人数据不清，经费拨付与工作量间存在矛盾
基本公共卫生服务经费按照该机构所覆盖的常住人口数由国家、市、区三级进行拨付。目前拨款所依据的常住人口数据由统计局提供，但对流动人口数据的掌握往往不够及时和准确。现有的登记和统计往往以劳动年龄流动人口为主要对象，而老年人由于不涉及就业、生育、妇幼保健等事项，因此往往不会主动到相关部门进行登记，这导致流动老人更是数据不清，所拨付的经费可能并不能支撑所有流动老人的需求。另一方面，社区卫生服务机构的领导和工作人员对“常住人口”和“户籍人口”概念不明。访谈中多个社区工作人员认为经费是根据户籍人口拨付，目前为流动人口所提供的基本公共卫生服务并没有经费支持。社区卫生服务机构人员表示，现在全体居民对基本公共卫生服务的接受和使用率还相对较低，老年人参与免费体检的人数也较少，社区为了达到考核标准，尽量增加参加免费体检的人数。因此，在经费允许的情况下，基层卫生服务工作中不会特别考虑户籍问题。长远来看，如果越来越多的居民接受了基本公共卫生服务，在面临经费压力时，服务成本最高的流动老人将首先受到影响。
4建议
4.1加强流动老人数据统计，优化信息化顶层设计
为提供高质量的服务和资金的有效配套，卫计委职能部门应加强对流动老人的统计和调查，力求尽可能全面准确掌握流动老人数据，为政府各部门流动老人政策制定和经费拨付等工作提供可靠的数据支持。同时应统筹规划信息化建设基础构架的顶层设计，加强部门间合作，实现卫生计生数据与统计、公安、教育等部门数据的互连互通，在平台设计之初应充分考虑后期各部门的数据整合及功能扩展，以备日后对基础数据进行灵活的增项和调整，避免各业务信息平台的重复建设，确保平台间基础数据的一致性，减少基层工作人员对基础数据无谓重复录入与维护工作。
4.2扩大健康服务宣传，针对不同特征提升流动老人的服务利用率
由于年龄的特点和生活环境的转变，流动老人对基本公共卫生服务应有更大的需求[10]，应成为社区卫生服务宣传的重点对象。根据流动老人特点，对受教育程度较低、农业户籍、在当地居住3年以下、长距离流动(跨市和跨省)的老人进行格外关注。充分利用电视、报纸、网络、宣传栏、宣传单等方式，结合其受教育水平与认知水平，简明直观地对基本公共卫生服务的重要地位和作用进行宣教，引导流动老人理解配合社区工作，提高其健康意识与服务知晓率。同时，作为卫生服务信息化的首要步骤和有效工具，居民健康档案对进一步推进基本公共卫生服务其他项目具有重要作用。[11]应着力建立完善的社区居民健康档案，并以此为载体，系统推进慢性病管理、免费健康体检等项目，更好地为流动老人提供连续、综合、适宜、经济的公共卫生服务。
4.3改变经费拨付方式，确保流动老人经费有效配给
目前基本公共卫生服务经费拨付方式与实际工作量之间存在一定矛盾，流动人口特别是流动老人多的地区未来可能面临经费不足的困境，而流出人口较多的地区却可能出现经费充足的情况。目前江苏省一些地区已经开始尝试居民(包括流动人口)刷卡享受各项基本公共卫生服务，社区卫生服务机构根据刷卡对应的工作量获得财政拨款。这是解决目前经费拨付与工作量无法匹配问题的大胆且有益的尝试，既可保证流动人口充分享受基本公共卫生服务，又提高了财政经费使用效率。只有实现钱随人走，才能确保占用相当部分经费预算的老人在异地也能享受应有的基本公共卫生服务。
第2篇：抗战胜利后南京的公共卫生工程复员
张慧卿（江苏省社会科学院历史研究所，江苏南京，210004）
公共卫生工程建设与发展是城市现代化的重要指标之一。下水道系统和自来水工程等基础设施，对促进城市公共卫生发展、预防传染病具有重要的作用，一直被视为市政建设现代化的重要标志之一。
民国时期，南京国民政府定都南京，并制定了“首都计划”，在南京开展大规模的城市建设，但随着日本发动全面侵华战争，南京很快陷入日军之手。在日伪统治下，南京的基础设施建设几乎陷于停顿，原有的设施也遭到破坏。1945年8月15日，日本无条件投降。1945年9月南京市政府战后复员时，由于战争的破坏，南京城内的下水道系统和自来水工程均遭受不同程度的损坏，环境卫生严重恶化，亟待复员的公共卫生工程及相关工作可谓千头万绪。战后，为促进公共卫生事业的发展，南京市政当局面临民生凋敝、市政经费支绌等困难，仍采取措施，试图复员城市的公共卫生工程，恢复城市基础设施。
一、日伪统治与南京公共卫生设施的损失
日伪统治时期，南京下水道系统、自来水工程等公共卫生设施损失惨重，环境卫生也因伪政权卫生行政的异化，管理效能极为低下。
南京老城的雨水和污水排泄一直仰赖砖砌的简易暗沟（即阴沟），排入附近的沟塘河道。1927年国民政府定都南京后，制定了“首都计划”，开始了大规模的城市建设，由此，具有近代意义的下水道系统才得以兴建。1933年，南京市政府在工务局下设立了下水道工程处，由其负责测绘与兴建南京下水道工程，其经费由荷兰庚款转移拨付。1933—1936年，南京下水道工程处完成城南、城北和下关三个地区的下水道工程测绘，并在铺设道路的同时兴建下水道工程。由于日伪统治时期疏于管理与维护，南京市下水道的损失极为严重。据抗战损失调查委员会的调查统计，战前全市新建下水道共65750米，被毁者计46000米，占总长度的70%；旧式阴沟共188750米，被毁者151000米，占总长度的80%。
以往，南京市民的饮用水一直仰赖江、河、湖、池塘和井水。南京国民政府成立后，为解决首都人口激增与市内水资源不足的矛盾，防止因饮水不洁引发传染病，1929年8月，首都建设委员会设立“自来水筹备处”，筹建自来水工程。1930年3月，南京市自来水工程处成立，具体负责该工程。1933年4月，南京自来水工程完成局部出水，每日出水量最多为14000立方米，最少为10000立方米。经过三年的发展，到1936年12月，全市已埋设自来水管130公里，其中100毫米直径生铁水管5302米，150毫米直径生铁水管2891米，200毫米直径生铁水管14108米，自来水网几乎遍布全市主要街道。
南京沦陷后，南京自来水公司被伪华中水电公司侵占，供水设施损坏严重。据统计，南京自来水公司办公房屋被毁者有贡院街房屋计62间，房内办公设备计520件也全部被毁；卡车等车辆被毁41辆；混合机等机械被毁或被拆运计5座；各机室修理用具，如打洞机、管子钢扳、割刀等工具被毁无数，生铁水管、阀门、钢料等被毁数量极大。
南京沦陷期间，由于伪政权卫生行政在日军当局的操控下严重异化，管理效能低下，市内“街道清洁状况，除重要干路外，其余多堆积垃圾污秽不堪，而秦淮河两岸，时有附近居民任意倾弃污物及洗涤便溺用器等事”。据抗战损失调查委员会的调查统计，战前清洁总队原有东、西、南、北、中、关浦、特务七个分队，战后，所有车辆船只工具等均损坏殆尽。全市积存垃圾达500余大堆，数量约1000余万手车，合250余万吨，仅西区一处“狗皮山”垃圾堆，就高约三四丈，占地达四五亩之多。
由此可见，沦陷后的南京不仅公共卫生设施遭到严重破坏，卫生环境也极为恶劣，战后亟待制订切实有效的复员计划。
二、南京公共卫生设施复员及措施
战后复员时期，南京市政当局始终将“疏导沟渠，以适民居”，“增强水电供应，以利公用”，“改善环境卫生，确保市民健康”作为施政方针中尤须重点解决的民生问题。
在下水道工程方面，早在复员之初，南京市政当局就将修建下水道工程作为市政三大建设之一，专设下水道工程处具体负责这一工作。因经费支绌，1946年，南京市政当局只能就急需疏浚之处进行修整，计挖掘土方2589立方米，修缮及疏浚下水道7665米，新敷设水泥管2527米，这与“全市下水道长度比较，此项工作实极可怜。”由于缺乏下水道，南京的雨水及污水排泄十分困难，“大街道的水管常常淤塞，小街道根本没有下水道的设备，阴沟又都淤塞，街道两旁，多积臭水，有些较小的街巷如科巷、糖坊桥等低洼之处，更是污水常积。而向为城南排水之用的秦淮河，亦已淤塞失效，且藏污纳垢，臭气四溢，如遇水涨，更倒流入城，市民深受污水之苦”。为此，南京市政当局特聘美国卫生工程专家毛理尔（ColoneiA.B.Morrill）指导南京市下水道系统和供水系统的建设。
毛理尔实地调查发现，南京环境卫生设施中最不能令人满意的是下水道的状况，全市“只有极少数的地区敷设了几段新式的下水道，而大多数的地区还在依靠着老式的阴沟。这些阴沟本来只是为排除雨水而设的，且其工程大都因陋就简，即对水流应有之坡度，亦未妥加设计。以致水流漫溢，街道尘土混入阴沟后，往往沉淀沟底，堵塞水流，一逢暴雨，满街积水成渠，非俟雨止而后已”。为此，他建议南京城市建设必须从自来水和下水道系统两项公共卫生工程入手。
1947年底，南京市工务局制定《南京市下水道计划概要》，明确指出了修建下水道工程的重要性：“下水道可与人身之排泄器官相比，苟人身以排泄不畅，必罹疾病，故下水道之建筑实为都市建设重要之一环，不可或忽，况南京又为首都所在，整洁卫生不仅应为全国之表率，计划在三年内完成全市下水道的铺设。”
1948年，南京市下水道工程处拟分两步完成下水道系统修建工作。第一步为测量与设计，南京城区共设立水准桩150座，马路高低测量计100公里，秦淮河测量计17公里（包括主流与干流）；第二步建设工程拟分三期完成，其中第一期工程从主干线积水较为严重的地段入手，拟在逸仙桥、太平路、邓府巷一带分区铺设管道，第二和第三期的工程计划尚待周详，其总体思路是“以鼓楼为下水道之分水岭，鼓楼以南者出秦淮河，以北者出金川河。”
南京内秦淮河各支流纵横交贯，是连接下水道工程的枢纽和城南排污的主要渠道。由于疏于治理，秦淮河“本流淤浅，污秽恶臭”。为此，南京市政当局将疏浚秦淮河作为下水道系统工程的重要一环。从1946年3月起，市工务局共治理秦淮河干流、北支流和中支流约12公里，并清理通贤桥到太平桥、内桥到铁窗棂各段，使秦淮河水流通畅，并凿低东关内闸，开放东西关闸门，使污水得以排泄。此外，市工务局还派员测量秦淮河干流，制订治理方案，以期彻底整治秦淮河，完善下水道工程。
在自来水工程方面，复员初期，南京市自来水输水管有进城总管6280米，供水干管123311米，用户为3766户。经过一年的努力，截至1946年底，全市不同口径自来水干管总长度已达203596米，自来水用户也有所增加。
随着南京城市人口的增加，对自来水的需求日益迫切，每日需水量达10万立方米以上。1948年，南京市自来水管理处决定通过改善水厂囤水设备，增加出水量至每日8万立方米；在下关设临时水厂；将中央路南段150毫米口径的干管改为200毫米口径的干管，傅厚岗及厚载巷100毫米口径干管改为150毫米口径干管等。这些局部性扩充工程缓解供水压力。此外，为保证水质，南京市自来水管理处还委托市卫生局，每周派员到市区各处进行自来水采样，并交卫生试验所化验，如遇污染则加以改善。
为扩大自来水的供应范围，南京市政当局拟在市区没有自来水设施的地区设立水站，在门东、门西一带人口密集且多半住户无力申请装设水管的地区免费装设自来水管，并采取给贫困户配发水券等措施，扩大自来水供应范围。1947年，南京市卫生局在新街口、夫子庙、大行宫、玄武门、下关火车站等人口稠密区装置了20处冷饮喷水泉，免费提供饮用水。此外，南京市卫生局还发给棚户及贫民暑期免费用水券，每户每日可凭券在附近水站或水炉免费取水一桶，惠及棚户及贫民共33900户。此外，从1947年6月1日起，南京市还由党政机关及各区公所派员按户逐月发放水券，每券供应5加仑自来水，以供贫民使用，每户每日还可凭券在就近水炉取水。至9月底，全市共发放暑期水券47693张。
由于城市自来水供应量有限，许多市民仍以井水、塘水、河水和江水为饮用水源。为了保证水源地卫生安全，南京市政当局严禁居民将垃圾倾倒在公共用水的河流中，并加强井水消毒工作。据统计，1946年5月，南京共有公私水井824口，市卫生局除派人到各水井消毒外，还免费发放漂白粉，由市民自行消毒。截至当年10月底，南京市井水消毒总数为2568次，发放漂白粉84磅。1948年2月，为防止因饮食不洁引发传染病，南京市政当局决定在三汊河和五所村等贫民聚集地设置净水站，分别装设净水机，“每所每日可产净水一万四千加仑，每人每日平均以二加仑饮水量计，可供七千人饮用”。
由于经费支绌，南京市政当局虽意识到“环境卫生根本上须从下水道的完善设备及自来水的普遍供应入手”，但实际的环境卫生整治工作仍以垃圾与粪便处理等事务性工作为主。
在城市公共卫生方面，南京市政当局着重进行了以下几个方面的工作：
第一，接管清洁总队。复员之初，清洁总队隶属首都警察厅，全队仅有“老弱残缺”夫役318人，以及垃圾手推车40辆、铁锹29把、四齿耙9把、洋镐6把、雪板17块、铜铃11个。1945年12月底，清洁总队划归南京市卫生局管理，其主要工作是“管理全市道路之洒扫及垃圾之处置，河池沟渠菜市场之清洁，野犬之捕捉，家犬之登记，暨有人违反清洁之取缔等事宜”。清洁总队将全市划为东、南、西、北、中、下关、南郊、西郊八区，并设特务清洁队一队，分区管理卫生清洁事宜。经过一年的复员，到1946年10月底，清洁总队共有班长51人、队员829人，以及可用垃圾车89辆、大板车30辆、卡车7辆、洒水车3辆、锹镐等1150件。为彻底解决各街道垃圾清扫的问题，市政府增购一批洒水车和垃圾车。1947年，清洁总队共添置垃圾手推车200余辆、自行车20余辆、洒水车6辆。
第二，清除积存垃圾，加强日常垃圾的清运工作。南京市政当局除增雇清洁夫，督促夫役日夜清运外，还于1946年2月征用2000名日俘协助清运垃圾。到3月底，全市除南区及西区外，各区积存垃圾基本清除完毕。在街道日常清扫方面，南京市政当局除规定清洁队每天清晨及午后清扫街道外，还改装洒水车，在市区各主要街道每日洒水两次。此外，市政当局还要求清洁总队每日派专人到小街僻巷清运垃圾。截至1946年底，全市共清除积存垃圾2479812手车，约合2480吨，挨户收运垃圾月均39718手车，较之战前减少了30%。
随着南京城市人口的增长，各街区生活垃圾处理问题渐趋严重。为此，从1947年6月起，南京市政当局除出台《首都警察厅整理环境卫生实施办法大纲》《各商店住户打扫门前清洁办法》等卫生法规外，还要求各商店住户承担部分清扫义务，并加强保甲制度，要求各甲长每日监督住户完成清扫任务。同时，南京市卫生局还邀请市新生活运动委员会、市参议会、区警察局、区公所代表成立清洁督查团，每月1日至10日集体视察各区清洁状况，并将视察意见作为评判清洁队工作的标准。
第三，在公厕管理方面，南京市政当局从增设公厕、化粪池等公共卫生设施入手，改善城市环境卫生。以往，南京市公厕过少，且“多因陋就简，污秽不洁，有碍卫生”。经详细调查后，全市应设公厕168所，限于财力，市政当局拟先行在人口稠密地区兴建。1946年，南京市工务局在下关火车站和新街口增设公厕甲种8所、乙种2所；1947年，该局又在下关江边、朱雀路四象桥及中山路干河沿增设公厕3所外，还将新街口和夫子庙的两处公厕改建为自动冲刷坑厕。
第四，在粪便处理方面，南京市政当局延续战前官督商办的做法，以招标的形式将粪便外包给商人处理。1947年5月，南京市成立粪便处理所，并在人口众多、经济最为繁盛的第三区率先开展业务，并以此为示范。截至1947年10月底，粪便处理所的业务范围已推广至第一、第二、第三和第五区。南京市政当局还接管并修复战前已建成的南京化粪厂，用以处理新住宅区的粪便与污水。1948年，南京市政当局还勘定东凤凰街河边空地，筹建粪便码头，以利粪便外运。
三、战后南京公共卫生工程复员之得失
战后复员初期，南京市政当局在国力维艰、民生凋敝、市政经费十分有限的情况下，采取一系列整治环境卫生措施以改善民生，这对改善南京沦陷八年后的卫生环境具有积极的意义。
经过两年多的整顿，截至1947年底，南京公共卫生工程复员取得一定的进展。南京自来水厂每日出水量最多时达67000余吨，全市自来水干管增至214793米，自来水用户由1947年6月的7899户增至8737户，平均每月增加140户左右。南京下水道工程也在陆续推进，除清理淤塞下水道外，还在铺设道路的同时修建下水道。南京市新建下水道工程除北平路西段及兴安路、大连路新辟路段同时铺设外，还在陡门桥附近自秦淮河城南干流至第一支流间新埋设900毫米口径沟管107米、600毫米口径沟管524米、大阴井18座，还在南台巷及黄浦路新建300毫米口径沟管270米。经过整治，全市垃圾清运能力也有所提高，清洁总队垃圾处理能力，由每日清运1800手车提升至4000手车。南京市容有所改观。
然而，由于战后南京市财力有限，市政经费仰赖中央拨款维持，而国民政府将大量的财力与人力用于内战，在南京市政建设方面的投入极为有限，公共卫生工程在其中所占份额更是有限。1947年，中央补助费为821亿余元，其中用于下水道疏浚费为26亿余元，清洁总队补充设备费2亿余元，公共小便池建筑费2亿余元，自来水管理处所得公用事业补贴10亿余元。由此可见市政当局在公共卫生上的投入之不足。此外，由于下水道系统所用管道和水泵需要从国外购买，而政府又没有充裕的外汇，等到凑足资金时，又因通货膨胀，购买力下降，只能缩减实际工程量。如南京下水道工程中的疏浚秦淮河工程，由于资金迟迟不到位，等到水泥价格大幅度上涨后资金才勉强到位，“当初要求并获批的资金为500亿美元，但现在一笔钱的价值仅为申请项目时价值的十五分之一，唯一的解决办法是缩短疏浚运河的长度。”
战后复员南京公共卫生工程虽取得了一些成效，但受诸多条件的制约，始终达不到预期效果，公共环境卫生的改善极为有限。以下水道施工为例，1948年，为解决新街口广场雨水排泄不畅的问题，同时防止路边建筑的污水污染问题，南京市政当局启动了中正路下水道工程，尽管水泥管道已筹备到位，管沟也已经挖好，但进展仍然十分缓慢，直至1949年南京解放，在人民政府的带领下，由6000名工人花费26天的时间，该工程才得以竣工。因此，截至南京解放时，全市下水道共长157公里，但管道口径不合标准，排泄能力极弱。此外，全城尚有90公里道路无下水道，城东和城北地区因地域空旷、道路稀少，尚未规划下水道工程。南京自来水工程虽有所发展，但以全市人口计，“出水量尚不足以供需要，而较高地区如下关及鼓楼附近，在用水量达最高峰时，常常感到水压不足。”
战后南京城市街道环境卫生虽有所改善，但因清洁队人力物力不足，根本无法承担日益繁重的街道清扫和垃圾清运重任。以1947年为例，全市900余名清洁夫，需要负责全市140公里道路的清扫工作，以每条道路平均路宽10米计，共有140万平方米需要清扫。同时全市还有1252条街巷及市民生活垃圾需要清运，以每人每日产1公斤垃圾计，全市90万余人口，每日约产垃圾90万公斤。清洁夫任务之重可想而知。
在粪便处理方面，南京市政当局虽设有粪便处理所专门处理粪便，但因设备不足，处理粪便的能力极为有限。1947年，城区每天约有120吨粪便需要处理，而粪便处理所仅有手推粪车120辆，粪夫120人收运粪便。由于收运能力有限，市民随意倾倒粪便者比比皆是，街巷堆积粪便无数，卫生环境恶劣。
由于环境卫生管理效能不佳，垃圾、粪便和污水的清运和排泄始终是南京公共卫生面临的主要问题。1948年，南京“城内到处都是淤积的死水，稍微僻静的街道到处都是堆积着粪便和垃圾，而一条秦淮河，更是臭气熏天，行人掩鼻。”由此可见，战后南京城市环境卫生整治，仍然任重而道远？
第3篇：欧洲公共卫生教育的历史和现状
金辉1，沈孝兵1，2（1.东南大学公共卫生学院，江苏南京210009；2.东南大学教务处，江苏南京210009）
摘要：作为公共卫生教育的发源地，欧洲公共卫生教育有着独特的发展历程。通过回顾欧洲公共卫生学院、教育认证、核心胜任力的发展历程和现状，期望为我国公共卫生和预防医学高等教育的发展提供借鉴。
关键词：公共卫生教育；改革；欧洲
不同于美国公共卫生教育，欧洲公共卫生学院是作为独立学术机构从事公共卫生专业的教育和研究的，其公共卫生教育发展受到医学界的影响并同卫生保健系统紧密相关[1]。
一、公共卫生学院简史
公共卫生学院（SchoolofPublicHealth，SPH）既可作为独立机构，也可作为学术机构的一部分，它们的基础模式变化很大[1]。SPH起源于英国，它是从为感染传染病的海员提供卫生保健的慈善组织发展起来的。这些机构后来逐渐提供了系统化的卫生保健专业教育。那时的研究者主要关注热带疾病的病理。英国的伦敦热带医学院[2]和利物浦热带医学院[3]成立于19世纪末期（分别在1899年和1898年），它们不仅是世界上最古老的热带医学院校，也是目前世界上最杰出的研究机构之一。随后成立的公共卫生学院还有于1927年建立的萨格勒布公共卫生学院，1929年在雅典建立的国家公共卫生学院等[4]。不过，在第二次世界大战之前，欧洲大陆只有少数的SPH，分为两种类型：一种是隶属政府的卫生部门，是公共医疗系统中从事公共卫生研究和教育的一部分；另一种是隶属医学院/大学。可见，当时欧洲SPH从一开始就隶属于医学专业（欧洲大多数国家依然如此），这限制了非医学领域的发展，如社会学、卫生政策等。尽管公共卫生教育的研究生项目是由来自不同背景的健康专家（医疗和非医疗的）实施，但同美国相反的是，大多数欧洲人把公共卫生看作是医学专业的一个狭窄分支。
在WHO欧洲区域办公室的倡议下，欧洲SPH协会于1966年成立。该协会最初以法文命名，后来改为ASPHER（AssociationofSchoolsofPublicHealthintheEuropeanRegion）。ASPHER的合作对象有欧洲公共卫生协会、世界公共卫生协会联合会、欧洲公共卫生联盟、欧洲健康管理协会、欧洲健康网（EuroHealthNet）和许多其他组织。
1995年，APSHER秘书长EvelynedeLeeuw发现[5]：在中欧和东欧两种最常见的SPH类型是隶属医科大学的SPH和隶属卫生部分支机构的SPH；而隶属于医学院的SPH、卫生部指定以大学多个学院为基础的项目、隶属大学的独立研究和培训机构（相当于美国的SPH）等其他类型在西欧最常见。后来，在中欧和东欧一些国家，特别是新建立的国家，转向了最后一种类型。此时的欧洲公共卫生教育模式已经发生改变，但是中东欧国家显示出两极分化：在一些国家已经建立美国型的SPH，而在其他地区由于历史原因，新建立的SPH依然隶属于卫生部。
二、公共卫生教育认证
（一）公共卫生教育认证历程
第二次世界大战后，欧洲各国开始和解并形成目前的联盟，极大地促进了欧洲认证的发展[6]。20世纪八九十年代的欧洲运动为公共卫生学院的国际合作提供了良好的合作平台，如欧洲公共卫生培训论坛和欧洲公共卫生硕士（EuropeanMasterofPublicHealth，EMPH）。
EMPH是ASPHER和WHO合作发展的一个欧洲项目，它是基于WHO的“人人享有卫生保健”原则建立的[7]，称为“新公共卫生”。本想让EMPH成为欧洲地区公共卫生教育和培训的标准，但是该尝试失败了。其原因有：学分转换机制不灵活；系统不接受来自其他机构的认证资格；没有考虑到国家间的多样性和各自的传统；欧洲地区不需要它，因为它可以整合到现有课程中；考虑到欧洲公共卫生培训项目的异质性，引入严格的质量评估和保证是不可能的[8]。因此，为增加欧洲不同国家教育系统间的透明度，ASPHER提出了认证概念。不过，当时并没有引入认证制度，而是在1992年由ASPHER负责建立欧洲各国间公共卫生教育的课程、模块、项目和机构间互认系统。1994年ASPHER建立了PEER（PublichealthEducationEuropeanReview）系统，用作欧洲培训标准以及互认的专业资格标准。PEER基于对EMPH的反思[9]，提出了同EMPH一致的原则：关注硕士水平培训；贯彻“人人享有卫生保健”原则；从欧洲的视角看问题。
不同于认证，PEER主要是通过学术同行进行质量改进的工具。直到2001年，它才实现这个目的。APSHER利用PEER进行“中欧和东欧公共卫生教学项目质量发展”研究，该项目不仅促进了核心胜任力的发展，也为认证提供了宝贵见解——如何使用PEER作为认证的发展框架[10]。随后，在几个欧洲合作伙伴的协商下，建立了认证工作小组。2005年，欧洲基金资助的列奥纳多·达·芬奇（leonardodaVinci）项目，重新修订了PEER标准。2009年ASPHER再次评估PEER标准。
2011年，欧洲公共卫生教育认证机构（AgencyforPublicHealthEducationAccreditation，APHEA）成立。它是基于ASPHER、欧洲公共卫生协会、欧洲公共卫生联盟、欧洲健康管理协会和欧洲健康网组建的。最初，APHEA只关注公共卫生硕士认证。类似于美国模式，认证过程包含对核心课程内容的特定标准：介绍、方法、群体健康及其决定因素、卫生政策、经济学和管理、健康教育和促进、跨学科主题和最终的经历。这些领域是基于ASPHER早期提出的公共卫生核心胜任力发展而来[11]。
2014年，APHEA回顾了两年来的认证过程[12]，优化了系统中PEER标准的早期原则，引入两个新内容：课程认证，它取代了最初的合格标准，确保课程包含现代公共卫生所需要的基本结构和核心内容；机构认证，评估一个机构在教育、研究和服务领域与地方、国家、地区或国际环境的关系，即“社会责任”[13]。这种发展同美国模式相反，美国是先发展机构认证然后发展项目认证。
到目前为止，APHEA的职责是执行PEER的第一和第三原则。然而，对于未来的发展，仅仅关注硕士水平认证是不够的，APHEA提议进行本科和博士水平的认证。APHEA也开始磋商发展培训项目认证。PEER第二个中心原则是基于20世纪70年代“人人享有卫生保健”的政策，它已经被随后的WHO基本公共卫生行动所覆盖[14]。
（二）公共卫生教育认证
欧洲公共卫生教育认证包括五个方面：课程认证、硕士（项目）认证、机构（学院）认证、继续教育和培训认证、本科认证。本科认证只是在计划中，还未正式开始。
1.课程认证[15]
课程认证既可作为一个独立的课程质量评分，也可作为项目和学院认证过程的先决条件。申请学位或机构认证前，必须向APHEA递交课程认证申请。课程认证由APHEA评估认证委员会先行评估，要求在现场团队或APHEA董事会批准前完成。
（1）认证过程递交正式申请给APHEA秘书处，机构秘书处确保申请书所有部分清晰完整；基于报告模板的一个简短报告送给两个外部评审员评审；外部评审员评审报告递交给认证委员会，并在每两个月召开一次（或指定时间）的会议上进行讨论；认证委员会将给出申请通过与否的决定。申请通过，将在APHEA网站上公布，申请者可从APHEA获得证书，并进入到下一阶段认证；申请不通过将被告知，允许24个月后再次申请。
（2）核心课程欧洲公共卫生教育核心课程内容包括一系列的学科或内容。表1罗列了每个核心领域的一系列胜任力。
表1欧洲公共卫生教育核心课程列表
2.项目认证[16]
项目认证是指认证项目的学习者经过一轮循环的教育培训，至少达到硕士水平或相当于一个“公共卫生硕士”（包括MPH，MSc，公共卫生管理，公共卫生流行病学等）。项目认证步骤包括：项目课程认证、全面的自我评价和2天的专家现场参观。项目认证的有效期限是6年。
（1）认证过程如果一个项目先前没有被APHEA认证过，则该申请者必须递交材料表明该项目已经通过课程认证；由APHEA秘书处通知是否通过了课程认证阶段；如果通过课程认证，项目组则开始进行分析性的自我评价。完成该阶段需要4-6个月，如果必要可以延长。APHEA秘书处通知学校提交自我评估报告，并设置最后期限；学校自我评估报告提交给APHEA秘书处；APHEA秘书处告知学校审查小组的成员构成，询问利益冲突的情况；APHEA秘书处把申请者的自我评估报告和实地考察的背景材料发送每个审查小组成员；实地考察前一个月，学校初步制定实地考察日程并向APHEA秘书处咨询；评审小组进行实地考察和确定自我评价报告的有效性。在实地考察后，审查小组主席向学校官员报告主要发现；APHEA秘书处同审查小组主席一起准备实地考察报告的初稿，并由组员完成/修改；最终报告提交给学校，要求项目主任在14天内作出书面回应，来解决报告中的任何错误和遗漏；在转发给认证委员会前，学校的修改经与审查小组主席讨论，在适当的情况下纳入到报告的最终版本；认证委员会在下次会议上评审报告，并对项目认证提出建议；认证委员会把该建议转发给董事会来做出最终决定；APHEA秘书处向学校的董事和官员告知最终决定；APHEA秘书处邀请项目负责人评价审查过程。如果一个项目被批准，最后的决定和最终报告将公布在APHEA网站。学院可以在学院的网站上发布最终报告，但必须要有APHEA标志。如果一个项目以前是被批准的，那么在认证失效之前两年，APHEA秘书处会通知学校，该项目将需要进行再次审核。
（2）认证标准和结果七个不同的标准可再分为几个亚标准，所有这些标准都要求在自我评价报告、要求的文档和其他来源信息中有所体现。其标准内容包括项目的管理和组织、公共卫生项目的目的和目标、课程、学生和毕业生、人力资源、支持性服务、预算和设施、内部质量管理。
认证结果类似美国的认证结果，具体分为：通过、未通过、临时/有条件通过、延长期限、撤销认证、延迟认证。
3.机构认证
机构认证于2014年9月推出。它关注机构能否为公共卫生学术、研究和服务提供坚实的结构或基础。“机构”一词通常是指学术单位，独立的或一个机构的一个组成部分；它通常包括学院、系、科室、研究所、中心或大学。机构认证的步骤是：验证所有的公共卫生硕士项目、自评报告、3天的实地考察。机构认证有效期限为6年。具体认证过程、认定结果和认定标准与项目认证类似。
三、公共卫生核心胜任力
（一）核心胜任力发展历程
虽然在欧洲已经建立了类似美国的由学术机构授予本科或硕士学位的制度，但是另一至关重要的问题依然存在：如何为毕业生提供明确的就业机会？在博洛尼亚进程实施中，一些欧洲国家实际上已经引入了大量的本科和研究生公共卫生项目，但遗憾的是通常缺乏清晰的胜任力定义。在一些国家（如阿尔巴尼亚），由于毕业生无法就业，新成立的公共卫生高等教育项目被取消。在克罗地亚，公共卫生教育分为学士和硕士两个层次，但是由于学士缺乏明确的工作定位，90%学生继续在该领域攻读硕士学位。
2000年，为评估中东欧地区的教学项目，以改进当地的公共卫生教育质量，APSHER开展了“中欧和东欧公共卫生教学项目质量发展”研究[17]。基于该项目的研究结果，APSHER于2006年开始制定欧洲公共卫生教育的核心胜任力，即欧洲公共卫生核心竞争力（EuropeanPublicHealthCoreCompetences，EPHCCP）和欧洲公共卫生参考框架（EuropeanPublicHealthReferenceFramework，EPHRF）。2006年，ASPHER的欧洲公共卫生核心竞争力项目，召集了几百位欧洲公共卫生老师、科学家和从业人员进行研究。第一轮，所有ASPHER成员学校被分为6个工作组，形成胜任力的最初列表[18]。随后，2008年4月在丹麦的奥尔胡斯会议上，来自27个欧洲国家的卫生决策者、教师和科学家参加讨论；同时最初的教师系列工作组分别在斯洛文尼亚和苏格兰举行研讨。这些活动形成的成果——第二轮的胜任力列表[19]，在同年进行的巴黎会议上提出。ASPHER胜任力工作组代表了欧洲的四个部分，因而形成的列表更容易在不同的群体和卫生系统框架中实现。列表进一步发展成更清楚的概念和术语，而且为避免重复，提出了MPH核心胜任力列表和公共卫生职业人员胜任力列表[20-21]。最后，在2012年9月欧洲第62届区域委员会上批准它们作为所有欧洲WHO成员国公共卫生教育的基础，并纳入到WHO欧洲行动计划——加强公共卫生能力和服务[22]。在2013年，WHO欧洲委托ASPHER负责确保提供有足够胜任力的公共卫生人力资源（EssentialPublicHealthOperation，EPHO）。此外，如同WHO欧洲的“健康2020策略”，该列表的目的是在欧洲公共卫生人力发展中扮演重要角色。ASPHER也评论了将来欧洲公共卫生人力发展的政策和公共卫生服务体系，包括胜任力列表的关键作用[23]。
此时，欧洲大部分国家已经改变了对公共卫生的认识，即公共卫生不单纯是医疗问题，而是属于更广泛的学科领域——这不意味着医学的贡献不是至关重要的[24]。因此，公共卫生胜任力系统必须与欧洲不同职业背景的公共卫生人力资源教育需求相关联，也必然与获取公共卫生学位的教育需求相关。值得注意的是，欧洲推行的胜任力不仅与公共卫生学术相关，还与公共卫生实践紧密相关，否则它不太可能得到使用或长期保存下来。
（二）核心胜任力基本内容
面临21世纪各种威胁人群健康的挑战，欧洲APHEA提出改善人群健康的干预措施——EPHO，进而形成了胜任力框架。该框架界定了公共卫生职业，识别了关注公共卫生的不同医学职业——医生、护士、助产士、牙医等，以及关注公共卫生的非医学职业——教师、警察、建筑师等。欧洲胜任力列表的主要结构是：公共卫生方法（定量和定性方法）；群体健康及它的社会和经济影响因素；群体健康及它的物理、放射、化学和生物-环境影响因素；卫生政策、经济学、组织理论和管理；健康促进、健康教育、健康保健和疾病预防；道德。
ASPHER制定的公共卫生胜任力列表可用于：公共卫生教育标准的设置和课程开发；整个欧洲公共卫生培训和实践的标准化；作为培训完成阶段的评价指标；公共卫生职业的角色界定和标准化；确定公共卫生职位候选人标准；促进整个欧盟公共卫生专业人员的流动。此外，ASPHER也强调胜任力列表要具有普适性、可测量等特征。
ASPHER承认在整个欧盟及其他地区，仍然缺乏对公共卫生专业人员潜在角色的理解，一套普遍接受的共同的核心胜任力标准有助于在以下方面达成更广泛的共识：高质量公共卫生培训；公共卫生实践和研究中期望的适当绩效标准；欧洲公共卫生专业的核心特征；公共卫生专业人员在机构、社区、国家和地区的需求评估；估计公共卫生人力资源的大小；评价如何满足专业人员需要。
针对上述情况，ASPHER目前在胜任力领域的项目包括：（1）细化EPHCCP和EPHRF和列表，推进公共卫生实践胜任力列表；（2）开发在学校、国家和欧洲层面的胜任力测试方法；（3）计划召开一系列会议与欧盟委员会、WHO、成员国的代表达成共识，确保项目的可持续性，甚至向其他地区进行推广。
欧洲公共卫生教育最明显的特征体现在发展的多样性、广泛性和迅速性。在推行公共卫生教育认证和核心胜任力的同时，它重点强调了公共卫生学院应该与实践机构紧密合作，以及交叉学科的相互作用。总体上，尽管欧洲公共卫生教育的发展还有待完善，但是它所积累的经验与教训，为中国公共卫生教育事业的发展提供了众多的启示。
第4篇：移动健康：农村公共卫生服务供给侧的创新实践
于勇1牛政凯2(1.湖南农业大学公共管理与法学学院，长沙410128；2.英国伍尔弗汉普顿大学商学院，英国WV100JT)
提要：“健康中国”离不开农村公共卫生服务的建设，移动健康将移动通信技术应用于卫生保健领域，能够克服城乡空间障碍，提高农村公共卫生服务的可及性，代表着未来健康管理的发展方向。但其建设中仍将面对诸多困难，如财政预算缺乏、卫生资源薄弱、信息条件落后、接纳程度偏低等。为此提出构建农村移动健康服务体系的建议：政府加强宏观设计，完善政策方案，合理配置资源，增大财政投入；基层卫生服务机构积极推进，共享城市卫生资源，提供线上线下服务；通过PPP模式引导社会资本参与农村移动健康服务体系的建设；普及健康理念，促进居民接纳、使用移动健康服务等。
关键词：移动健康；农村公共卫生服务；供给侧；创新
随着移动互联技术的发展，卫生领域的信息化建设迎来发展良机，“移动健康”“智慧医疗”代表未来的时代潮流。《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)》明确指出，“云计算、物联网、移动互联网、大数据等信息化技术的快速发展，为优化医疗卫生业务流程、提高服务效率提供了条件，必将推动医疗卫生服务模式和管理模式的深刻转变”[1]。在我国人口众多、地域广袤的农村地区，公共卫生服务的可及性尚不理想，均等化状况亟须提高，有待运用新的方式、方法来予以改善。本文旨在探讨移动健康服务在农村地区的运用与推广，以技术优势克服空间障碍，“以信息化提高可及性，以可及性促进均等化”，构建经济、高效、实用、互动性好的卫生保健平台，推动农村公共卫生服务供给侧的改革与创新。
一、移动健康应用于农村公共卫生服务供给侧的意义
(一)供给侧改革与创新
“生产的增长取决于劳动力和资本等生产要素的供给和有效利用”是供给学派的主要观点，其理论对美国里根和英国撒切尔政府产生过深远影响。在我国，供给侧改革有着新的时代意义。习近平总书记指出：“在适度扩大总需求的同时，着力加强供给侧结构性改革，着力提高供给体系质量和效率，增强经济持续增长动力，推动我国社会生产力水平实现整体跃升。”推进供给侧结构性改革要做好“加减乘除”四则运算，其中“加法”就是要增加公共产品，做好公共服务。在公共需求快速增长的情况下，我国现阶段公共服务供应表现为总量不足且分布不均，结构性矛盾明显。公共卫生服务与人民健康需求之间存在差距，供给侧改革的呼声强烈。创新是供给侧“四大要素”之一，供给侧结构性改革的重点在于形成有利于创新的体制，在供给侧增加有效供给，减少无效供给，提高供给体系的质量和效率。“十三五”规划提出了“释放新需求，创造新供给，推动新技术、新产业、新业态蓬勃发展，加快实现发展动力转换”的思路，要求从解决人民最关心、最直接、最现实的利益问题入手，提高公共服务的共建能力和共享水平。这既是建设服务型政府的重要抓手，也是助力中国经济实现中高速增长的引擎。
(二)移动健康的发展与应用
移动健康(mobilehealth)是将移动通信技术应用于卫生保健领域，提供健康信息和服务，构建“健康传感终端+移动通信平台+健康服务”体系。世界卫生组织认为“通过移动设备，如移动电话、患者监护设备、PDA和其他无线设备为医疗和公共卫生的实践提供支持”，是卫生保健系统的技术创新[2]。移动健康是移动互联网和健康服务融合的产物，它体现了移动互联网“随时、随地、随身”和“互动、共享”的优势，使得用户与健康服务者及时、准确、快捷地获得健康信息，进而加强疾病管理和健康促进，提高健康服务可及性，这与公共卫生服务的目标高度契合。
随着大数据、物联网、移动互联等信息技术的发展，许多国家对移动健康表现出浓厚的兴趣，以应对人口老龄化严重、慢性疾病增加、居民地理位置分散、医护人员短缺、医疗成本上涨等社会健康问题。美国在移动医疗服务应用方面全球领先，健康类APP广泛应用于自我健康管理；欧盟2014年制定《移动健康发展绿皮书》，评估了欧洲移动健康行业发展的潜力，引发了卫生服务体系的变革。我国移动健康产业正逐步兴起，国内的移动健康平台，如春雨医生、寻医问药网等，影响渐强；互联网巨头腾讯、百度、阿里巴巴纷纷涉足移动医疗健康，进行战略布局。这表明“移动健康”已在“风口”，但以盈利为目标的企业聚焦“城市”“医疗”，对“公益性”更明显的公共卫生服务特别是农村公共卫生服务缺乏关注。在研究领域，鲜有将移动互联技术应用于农村公共卫生的构想。
(三)移动健康应用于农村公共卫生服务供给侧的意义
公共卫生服务保障人民群众健康，予以群众实在的“获得感”。“十三五”规划中，“健康中国”成为国家战略，力求“到2020年，建立覆盖城乡的基本医疗卫生制度”，大力改善公共卫生服务的可及性和均等化状况。我国自2009年起实施10类21项国家基本公共卫生服务项目，中央财政人均补助经费15元。至2016年，国家基本公共卫生服务项目已发展到13类46项，中央财政补助标准增加到人均45元。这反应出党和政府对国民健康事业的重视。对公共卫生服务供给侧的投入力度不断加大，旨在逐步减少城乡基本医疗卫生服务的差距，促使城乡居民对基本医疗卫生服务的消费均等，从而维护社会健康公平。
在我国广袤的农村地区，基础设备薄弱，卫生人才匮乏，城乡资源的共享性差，公共卫生服务与农民健康需求之间仍然存在着较大差距[3]。而且，我国农村人口总量众多，空间分布呈“满天星”式的散落状态，增加了公共卫生服务覆盖的难度。为了提高农村居民的健康水平，就需要在提供公共卫生服务的方式、方法和途径方面与时俱进，勇于创新，改善公共卫生服务的可及性，真正实现公共卫生服务的均等化。
移动健康的应用将大大提高农村公共卫生服务的可及性。移动健康应用于农村公共卫生服务是定位于“移动互联”“互联网+”潮流下的公共卫生服务创新，“以供给侧信息化提高服务可及性”的研究思路理清了公共卫生服务供给侧革新的技术路径。公共卫生服务的内容包括对居民健康数据的采集、健康状况的监测、健康知识的传播、健康行为的指导等，这些服务是“预防性、信息型”的干预。所以，移动健康在改善农村公共卫生服务可及性方面具有不可取代的独特优势：(1)克服空间障碍，提高地理可及性。通过语音、视频等技术，公共卫生服务可以实现大范围、远距离的覆盖。(2)节约时间，降低费用，保健成本更低廉。以公共卫生服务中的健康教育为例，居民无需前往乡村卫生院室就可了解保健知识，节省了时间成本、交通费用，其获取知识的动力将更充足。(3)信息平台随时互动，突破时间限制，服务可接受性更好。
移动健康在农村公共卫生服务的应用将产生良好的社会综合效益。移动健康应用于农村公共卫生服务应用价值表现在：(1)构建经济、高效、实用、互动的移动卫生平台，既能节约农村公共卫生服务成本，又能提升服务可及性。移动健康将移动互联技术应用于农村的公共卫生服务，为农村居民提供成本低、效率高、质量好的移动卫生保健。(2)农村移动健康体系的打造有利于突破城乡障碍，缩小数字鸿沟，共享科技成果，体现社会和谐。移动健康实现了农村卫生服务与现代高科技信息技术的结合，对缩小我国城乡公共卫生服务差异具有积极意义，是农村公共卫生服务供给侧的创新路径。(3)移动健康服务在农村地区的市场化、产业化发展，能有效预防“因病致贫”，推进“精准扶贫”。供给侧改革倡导市场化运作，以实现资源的有效配置。移动健康的应用将移动健康产业引入农村市场，不仅能减少“因病致贫”“因病返贫”，还能通过产业化发展，实现“精准扶贫”“精准脱贫”，具有良好的经济效应与社会效应。
二、移动健康应用于农村公共卫生服务中的机遇与困难
“明者因时而变，知者随世而制”。移动健康所具有的优势及其所带来的产业价值已经受到社会的广泛关注。但是，在移动健康狂热的产业化浪潮背后，农村市场却接近于空白，处于“被遗忘”的位置，城乡差距在信息化建设与应用中再次呈现。如何将移动健康的理念和技术应用到农村公共卫生服务中，这其中将面对怎样的困难和障碍，需要更多的“冷思考”和“深剖析”。
(一)移动健康应用于农村公共卫生服务中的机遇
1.“健康中国、供给侧改革、互联网+”等顶层设计理念为农村公共卫生服务的革新提供了政策导向
“健康中国”是政府对民众的承诺，是我国卫生事业努力的方向。为达到这个目标，需要对现有的公共卫生服务供给侧进行结构性调整，以“降成本，补短板”，提高资源配置的效率，彰显公共服务的效用。在供给侧改革中，我国政府非常重视发挥高新科技的作用，倡导运用“互联网+”改善民生。2015年中央1号文件《关于加大改革创新力度加快农业现代化建设的若干意见》针对农村医疗卫生体系提出，“推进各级定点医疗机构与省内新型农村合作医疗信息系统的互联互通，积极发展惠及农村的远程会诊系统”[4]，希望通过信息系统建设，将大医院与基层医疗机构互联互通、资源共享，缓解农村卫生医疗机构医生资源不足、诊疗水平低、病人信任度小的状况，从而优化医疗资源配置，缓解“看病难”的压力。这说明在我国卫生事业领域，“健康中国”是目标方向，“供给侧改革”是策略定位，“互联网+”是方法途径。这些顶层设计理念为移动健康应用于农村公共卫生服务提供了有利的发展机遇。
2.农村网络覆盖条件逐步改善，移动互联时代来临
移动健康体系的建立，基础条件就是网络条件的改善。2015年，国务院常务会议决定对电信服务补偿机制进行改革，支持农村偏远地区的宽带建设，以弥补公共产品和服务“短板”“力争到2020年实现约5万个未通宽带行政村通宽带、3000多万农村家庭宽带升级，使宽带覆盖98%的行政村，并逐步实现无线宽带覆盖”[5]。据第39次《中国互联网络发展状况统计报告》，截至2016年12月，我国手机网民的数量达到6.96亿，占网民总量的95.1%；农村网民数量达2.01亿，占比27.4%，农村互联网普及率为33.1%[6]，覆盖农村地区的“信息公路”正在逐步完善，网络生活已成为农村社会的“新常态”。
3.移动健康在国外的城市卫生医疗服务中已付诸实践，为我国农村公共卫生服务积累了经验
美国建立了“远程中风治疗与护理指导”系统，为急性脑卒中的患者提供及时治疗；德国患者可以通过智能手机上的应用程序，向医疗保健机构传输数据，医生在电脑上为患者提供诊断；韩国研究人员使用实时音频视频技术为中风病人进行远程诊断，以满足卫生保健服务的时效性与便捷性。在我国，北京科技大学研究了基于CDMA的移动远程医疗系统；浙江大学将移动传感器网络应用到病变器官观察、远程健康监测等医疗领域[7]。这都表明，移动健康技术正趋于成熟，其应用范围将会越来越广，必然会在我国农村卫生事业中发挥积极作用。
(二)移动健康应用于农村公共卫生服务中的困难
1.移动健康应用于农村公共卫生服务尚处于探索阶段，缺乏具体的建设方案和可持续性财政投入预算
由于现实条件和历史原因的制约，城乡二元经济结构与公共财政体制的不完善导致我国农村地区的公共资源相对落后。我国卫生事业的顶层设计中已有建设农村移动健康体系的构想，但目前尚未形成具体的行动方案，人、财、物等资源的筹集渠道不明确，相关的规章制度也未制定。同时，公共卫生服务要坚持“公益性”和“福利性”，在政策方案未明确之前，产业资本的盈利模式不明确，介入意愿不强烈。新兴的“移动健康”“智慧医疗”产业为追求经济效益的最大化，也大多立足于资源丰富、消费能力强的城市地区，对更需要公共服务的农村地区则采取观望态度，这样有可能导致卫生医疗资源配置中新一轮的城乡差异，形成“数字鸿沟”。
2.基层卫生服务机构的信息化建设缺乏统一的规划，管理水平不高
目前卫生系统存在着严重的“信息孤岛现象”，不同地区和部门的信息系统建设没有统一的标准，导致数据来源不一致、统计口径有异、统计分析方法不同，影响了数据的一致性和完整性，不同系统之间的数据难以交换、共享，管理部门难以对来自不同地区、不同部门的资源进行有效的整合，从而导致了资源的巨大浪费。基层乡镇卫生院的软件系统许多是自行采购，对供应商和功能板块的选择良莠不齐，导致“条块分割、各自为政”，业务之间缺乏连接。而且，基层卫生服务机构的信息化重点放在加强内部管理，即解决门诊收费、住院安排、药房管理、医护办公等流程问题，与外界如健康教育、疾病防控、慢病监测等领域的信息沟通则相对滞后[8]。在信息化管理方面，基层卫生服务机构基本停留在信息采集和简单汇总层次，没有能力对信息进行深度挖掘和有效分析，发挥不了疾病预判、风险预警等应用功能，陷入“建强用弱，内强外弱”的状况。
3.农村公共卫生服务的资源配置有限，建设移动健康体系的基础薄弱
“重城市，轻农村；重大型医院，轻基层卫生”的卫生医疗资源配置理念，导致我国卫生医疗资源的配置并不合理。有文献资料表明，我国城镇每千人口医疗机构床位数是农村的6倍，城镇每万人口拥有卫生技术人员数是农村的6.2倍[9]，城乡差距明显。农村移动卫生体系的建立，不仅需要计算机、数据库等软硬件设备设施，更需要掌握公共卫生知识、医学知识、信息系统知识的实用型人才，而乡镇卫生院人才流失情况严重，农村卫生医护人员的学历、职称都偏低，培训、继续教育的机会少，城乡卫生资源无论在数量还是质量方面都存在较大的差距，严重制约了农村公共卫生服务的供应状况。
4.农村居民对公共卫生服务重视度不够，主动参与性不强
“重医疗，轻预防”是我国居民保健态度中的普遍现象，人们往往重视治疗已患之病，而忽视对疾病的预防，这种情况在经济、文化相对落后的农村地区表现得更为明显。以广东省第三次慢性病相关危险因素监测结果为例，2010年至2013年，农村居民的健康体检率、宫颈癌筛查率、乳腺癌筛查率分别仅有20%、10%和7%，测过体重、血压、血糖的比例分别仅45%、46%和7%[10]。另外，由于健康卫生知识的缺乏以及传统生活模式的影响，农村地区普遍存在一些不利健康的行为，尤以吸烟、饮酒行为最为严重。中国疾控中心2010年调查数据显示，农村地区18岁及以上居民吸烟率为28.4%，每日吸烟率25.1%，饮酒率为34.9%，过量饮酒率28.2%[11]。而这些行为的危害性在农村地区依然没有引起重视，被视为“无需小题大做”“习以为常”的现象存在。这也在一定程度上导致对保健知识、健康干预的需求不够旺盛。
5.农村“空心化”“老龄化”的状况增加了农村移动健康体系的建设难度
虽然我国智能手机的使用数量不断增加，但是，城乡之间存在着较大的差距。据Nielsen网联数据公司调查统计，2014年我国一线城市16～59岁的人群中智能手机普及率达到94%，四线城市普及率也达到了86%，而农村地区智能手机普及率只有32%。农村与城市之间的“数字鸿沟”短期无法抹平，农村地区智能手机使用率有待提高。此外，农村大量青壮年劳动力外出务工，导致留守儿童、留守老人、留守妇女的数量增加，“三留守群体”正是公共卫生服务的重点对象。但由于其经济、文化、社会地位等方面的“弱势”，对新生事物的接受能力较弱，对先进技术的掌握能力较差，在公共卫生服务中处于被动状态。同时，移动健康应用中存在的购机、流量费用等成本因素，也会影响他们的参与态度。
三、移动健康理念下的农村公共卫生服务供给侧创新
“现在我们正经历着一场信息革命。这不是在技术、机器设备、软件或速度上的一场革命，而是一场观念与思维方式的变革。”移动健康随着信息技术的发展而壮大。由于其技术优势，对提高农村公共卫生服务的可及性有着非常重要的价值和意义，所以，政府应予以足够的重视，发挥主导作用，引导卫生服务机构、移动健康产业、农村居民等共同推广移动健康的应用，以实现公共卫生服务均等化。
(一)政府发挥主导作用，重视农村移动卫生体系的建设，加强财政投入
公共卫生服务供给侧的变革与创新必然要顺应移动互联时代的“互联网+”潮流，构建卫生健康领域的新业态与新模式。移动健康应用于农村公共卫生服务体系是一项长期、复杂、系统的工程，影响面广，涉及主体多，只有发挥政府的主导作用，才能保障改革的顺利推进。政府在供给侧的变革措施主要应包括：(1)重视农村移动健康体系的建设，制定具体的发展规划。我国卫生事业的顶层设计提出了“互联网+健康”的构想，各级政府应以此为指导，将“顶层设计与摸着石头过河相结合”[12]，结合本地实际，提出行动方案。(2)加强财政投入，募集与投入专项资金。“无论是技术创新、产业升级还是改善基础设施，都需要投资”[13]，移动健康体系是卫生信息化建设中重要内容，顺应社会发展潮流，优势明显，应纳入财政预算，为其提供必要的资源配置。(3)加强对基层卫生人员的培训力度，适应卫生信息化发展的需要。移动卫生体系的建立需要既掌握卫生医疗知识又懂信息管理的综合型人才，目前乡镇卫生院的人力资源远不能胜任移动卫生体系的要求，必须通过培训提高其能力。(4)建立全面、系统、科学的指标体系，加强对基层卫生服务机构信息化建设的监管和考核。移动卫生体系的建立，重在“应用”，发挥实效，以提高农村居民的健康水平。政府要承担监管与考核的责任，保障体系的良性运行。
(二)基层卫生服务机构的积极参与，应用“B2C”模式提供“O2O”服务
我国公共卫生服务信息化建设已经取得一定的成绩，以居民电子档案为代表的基础公共卫生数据库涵盖了人口信息、健康状况等内容，这是我国卫生领域覆盖面最广的网络应用系统，为了解社会宏观健康状况提供了便利。但是，如何发挥这些大数据的“大价值”仍然有许多工作有待开展。例如，在开展儿童计划免疫、慢性病随访等服务环节，提供短信预约或智能提醒服务；进行健康教育时，可以依据患者实际的疾病现状，进行个性化的知识普及；提供个人健康信息账号，使服务对象能自主上网查看健康档案和康复建议；基层卫生机构与甲等医院建立协同机制，实现指导与学习的常态化[14]。这些工作的完成随着移动健康的应用变得更加便捷、可行，但同时要求基层卫生服务机构必须改变思想，转换态度，变“被动等待”为“主动出击”，将互联网领域的B2C(businesstocustomer，商对客)模式运用到公共卫生服务领域，通过网络加强与农村居民之间的直接互动。对需要面对面提供的服务项目，基层卫生机构要将线上的沟通与线下的操作结合起来，不断完善“O2O”(onlinetooffline，在线离线)产品内容，线上产品既要“科技化”“网络化”，又要“本土化”“乡村化”。例如在健康知识普及环节，少使用专业术语，多运用图画视频，对老年群体甚至可使用本地方言介绍，做到通俗易懂。
(三)通过PPP等模式引导社会资本参与农村移动健康体系
公共卫生服务属于公共产品，不能完全采用市场化手段进行管理。在移动健康获利模式尚未清晰的情况下，在购买能力、消费能力较弱的农村地区推广移动健康，需要政府加大投入，可采用政府购买、合同管理的方式引导其产业化发展，支持社会资本投入卫生信息化建设，为移动健康发展提供良好的环境。同时，鼓励在线药商、移动设备、保险机构等企业参与农村移动健康体系的建设，建立利益相关者协同生态圈。目前，我国已经制定了一些相关政策，支持社会资本参与移动健康的发展，如《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见》，将逐步解决医疗系统的开放问题，为IT企业切入医疗卫生系统创造机遇。在政府与社会资本的合作中，PPP(public-privatepartnership，公私合营)模式被视为公共服务供给机制的重大创新。政府通过“竞争择优”选择合适的社会资本，由其提供公共服务，政府则依据绩效评估结果支付相应的费用。2015年，财政部、发改委等部门明确倡导在卫生、医疗、养老等领域“创新公共服务供给机制，大力推广政府和社会资本合作模式”[15]。当然，“政府转交的是服务项目的提供，而不是服务责任的转交”[16]，政府要承担监管与考核的责任，保障项目的良性运行。
(四)建立统一的卫生信息标准，确保数据的一致性
卫生信息标准化是公共卫生信息系统建设的首要条件，也是卫生信息系统数据准确性的保证，没有标准化就没有信息化。“统筹规划，国家主导，统一标准，联合建设，互联互通，资源共享”是我国公共卫生信息系统建设的指导思想。建立统一的卫生信息标准，才能充分发挥信息资源的功能与成效，使得不同层级的卫生管理部门、卫生服务部门以及患者之间实现信息共享，为我国的“分级诊疗”制度提供数据平台和运作空间；才能为移动卫生体系提供技术支撑、数据资源；才能实现高效率、跨组织的网络交流和协调配合。通过移动健康体系将在数据采集方面进一步呈现出技术优势，必须建立统一的信息化平台，才能对海量数据进行分析和管理，消费者、卫生服务提供者和政府管理机构才可以有效地利用数据，逐步建立起相互信任、信赖的合作关系，从而优化公共卫生服务资源配置[17]。
(五)普及移动健康理念，提高智能手机等网络终端覆盖率
供给侧改革不忽视对需求端的科学引导，才能做到“供需相长”。“生物医学模式主导的个人卫生时代终结，生物心理社会医学模式代表的社会卫生时代来临”[18]。健康不仅仅是个人的生物反应，它会受到社会多种因素的影响，并反作用于社会环境。要倡导健康文明的生活方式，从“以治病为中心”转变为“以人民健康为中心”，建立健全健康教育体系，提升全民健康素养，推动全民健身和全民健康深度融合。公共卫生是一种成本低、效果好的服务，但又是一种社会效益回报周期相对较长的服务，体现的是“上医治未病”的预防理念。但正是因为“未病”又会让人们觉得其不够重要，甚至可有可无。移动健康在提高公共卫生服务可及性方面具有明显的技术优势，但作为新事物应用到农村地区，居民需要有一个接纳的过程。这就需要移动健康服务加强终端互动，了解居民真实的需求，提高其参与科技决策的话语权[19]；通过网络掌握居民健康知识知晓率、卫生服务满意率等情况，以改进供给侧的质量；服务要进行更多人性化、个性化的设计，特别是对卫生医疗服务需求较多的老年人，基层卫生服务机构要进行更耐心的介绍说明、示范演练，帮助他们逐步掌握使用方法，以应对老龄化社会的农村保健危机；为提高移动健康体系使用端的覆盖率，应降低农村居民的使用成本，例如，政府可以采取优惠购机、财政补贴等方式提高智能手机的普及率。此外，应提高网速，降低流量费用。这是我国工信部推进的重点工作项目，政策可以适当向农村倾斜，甚至可以按月向农村居民免费提供一定额度的流量，引导其参与健康知识的学习和保健活动，对健康状况改善明显的居民增加免费流量的奖励。
