摘 要：基于人口老龄化趋势的影响，膝关节病患者基数逐渐增加，若缺乏及时有效地治疗，患者会因为疼痛不耐受的情况而无法正常工作、生活，甚至会丢失自理能力。临床认为膝关节疼痛的原因主要在于骨性关节炎、类风湿性关节炎，多通过人工全膝关节置换术进行治疗，以改善患者膝关节功能，同时解除疼痛症状。不过该治疗方案的操作难度较大，术后患者出现相关并发症的风险性较高，例如假体松动、压疮、深静脉血栓、假体脱位等，辅以必要的护理干预方案对患者预后有重要影响。专病医护一体化工作模式是目前较为流行的一种护理管理方案，其要求专门小组为患者提供治疗、护理、康复等方面的辅助性服务，在工作质量、安全性等方面均有较好的保障。该次为探讨该模式在人工全膝关节置换术中的应用与发展，结合既有研究资料展开综述，旨在可以为有关人员提供参考。
关键词：人工膝关节置换术 医护一体化 护理模式 围术期应用 发展
医护一体化模式作为近年来比较受到临床与患者青睐的护理管理模式[1]，其仍然秉持着“以人为本”的中心理念，由专科护理人员、医生共同组建一个专门性一体化小组，在患者院内治疗、护理、康复期间为其提供辅助性服务，从而为患者治疗的有效性以及安全性提供保障，减少并发症，改善预后质量，因此该模式对医生与护理人员的专业能力有更高的要求[2]。医护一体化模式在人工全膝关节置换术中的应用，将人本理念贯穿于患者的围治疗期，并要求医生与护理人员协同合作，立足于患者的实际情况与具体需求，为其提供辅助性服务，一方面加深了医护人员协作的深度，促使护理工作质量在整体层面得到了较大的提升[3-4]。医院应结合专科需求与患者实际情况，不断提升医护一体化模式小组成员的专业素养，只有这样，才能保证医护一体化模式可以在临床应用的各个环节中充分发挥出其所具备的能效，最终为患者实现早期康复创造较好的基础条件[5-6]。
1 术前应用
医护一体化模式在人工全膝关节置换术患者术前的应用主要有以下6个方面：（1）评估与宣教。医生需要评估患者全身系统，明确疾病情况，以降低手术风险；同时护理人员需要做好护理协同功能，并针对患者的生活自理能力、疼痛情况、血栓情况、心理状态等进行测评；最后结合医护人员的评估结果为患者提供针对性健康宣教与对症处理方案，以减少患者术前的顾虑等，提高其对手术治疗的认知水平[7]。（2）功能锻炼。患者入院之后，医生需要协同护理人员结合患者的喜好、具体病情等为患者制定个体化功能锻炼方案，常规的锻炼方案包括直腿抬高、股四头肌收缩、踝泵运动、膝关节屈伸等；除此之外，也提倡患者通过骑脚踏车，或是散步等方式展开锻炼，注意锻炼期间应严格把控运动量，避免给患者患肢造成负担，加重病情。对于人工全膝关节置换术患者而言，其患肢普遍不具备较好的活动功能，术前适当的开展有效的功能锻炼，对肢体功能的改善有较好的意义，同时对患者术后功能恢复有促进效果[8]。（3）禁食禁水。参考《中国麻醉指南与共识》（2014版）[9]，医生、护理人员、麻醉师、营养师等需要协同合作，对患者麻醉前最短禁食水时间可能存在的适应症加以明确，并由医护人员在患者术前对此展开宣教，术前患者应个性化禁食，避免禁食时间过长术后出现胃肠道并发症，且在麻醉前2h，需要摄入适量的生理盐水，有利于术后机体恢复。（4）超前镇痛。即患者有疼痛感之前通过一些措施加以干预，避免出现伤害性刺激。要求患者入院后护理人员在测评患者疼痛情况之后，需要立即与医生协商，并实施阶梯治疗，以缓解患者的术后疼痛感，有利于促进患者早期开展膝关节功能锻炼。（5）糖皮质激素治疗。髋膝关节置换术患者治疗期间广泛应用糖皮质激素，以此对非特异性炎症反应产生抑制作用，减少患者术后出现恶心呕吐、疼痛的风险性。但给药剂量过大，或是周期过长则极易导致患者出现骨坏死、高血糖等情况，临床需多加谨慎。（6）导尿管。下肢关节置换术后常规对患者留置导尿管可以为尿量检测、液体控制等提供便利，减少患者术后出现尿潴留的可能性。但留置导尿管属于侵入性操作，不仅会给患者机体造成损伤，同时也会增加患者出现关节假体感染，或是尿路感染的风险，甚至是诱发下肢深静脉血栓等，不利于患者的早期康复，同时也会对早期下床活动造成不便，影响患者功能锻炼。因此认为在患者具体以下指征时方可留置导尿管：(1)手术时间超过90min，且术中出血量在300mL以上；(2)同期双侧人工全膝关节置换术（TKA）、人工全膝关节置换术（THA）。
2 术中应用
医护一体化模式在人工全膝关节置换术患者术中的应用主要有以下5个方面：(1)麻醉方式。常规麻醉有两种，即硬膜外麻醉、全麻，均会影响患者凝血功能，而且麻醉也会对患者术后是否出现下肢深静脉血栓产生影响，因此需要对麻醉方式进行科学合理的选择，以稳定患者凝血功能。有研究指出硬膜外麻醉可减少患者术后出现下肢深静脉血栓、肺栓塞的风险，椎管内麻醉可减少术中出血量，作用等同硬膜外麻醉，临床可结合患者具体情况二选一，或是联合使用[10]。(2)镇痛方式。常规镇痛方案包括神经阻滞、关节腔周围注射“鸡尾酒”，一般临床多在患者关节囊关闭前多点注射“鸡尾酒”，注射点包括滑膜、股四头肌肌腱、髌腱、关节囊、髌下脂肪等[11]。有研究指出，以此为基础联合应用糖皮质激素可以避免患者术后早期出现不耐受疼痛；或是在股神经阻滞的基础上辅以丁丙诺啡也能起到较好的镇痛效果，对患者早期功能锻炼有促进作用。(3)使用氨甲环酸。受术中显性出血、术后隐性失血的影响，患者术后康复效果往往并不理想，有很多学者认为治疗期间使用氨甲环酸可以减少患者术中显性出血、术后隐性失血风险，同时并不会给患者造成其他不良反应，具有推广价值。但该药临床使用途径、时机、剂量目前尚未得到明确，在不同学者的研究中不同给药方式、剂量所产生的临床影响也各不相同。但该文总结发现，可在患者术前、术后分别取15mg/kg氨甲环酸静脉给药，虽然不存在上述作用之外的收益，但也不会给患者机体造成负担[12]。(4)留置引流管。因患者术后出血量与引流量较大，因此需要放置引流管，但会增加患者出现相关并发症的风险，例如假体周围感染、切口感染等，延长患者的康复周期。所以在一体化模式中，引流管理为重点内容，需要医护人员多加注意。目前临床尚未统一患者术后是否留置引流管，但均应妥善止血，若留置引流管，需在术后将引流管夹闭4h以上，且留置时间不能超过24h；引流期间护理人员需要及时将引流情况报告给医生，医生明确引流管拔除时机。(5)下肢加压包扎。患者围术期多需要通过弹力绷带加压包扎，或是绷带包扎处理伤口，借助软组织填塞效应避免组织出现水肿，或是切口出血等情况。有学者[13]研究发现，相对而言以绷带对患者伤口进行加压包扎处理可以缩短康复周期，同时改善膝关节屈曲角度，患者出现相关并发症的风险性较小。但其影响因素较多，例如绷带张力、绷带层数、肢体表面柔韧度、护理人员包扎经验等，因此提倡护理人员常规包扎后需要对患者患肢末梢血运情况、感觉情况等进行密切观察，若有异常情况需要及时与医生沟通，并采取针对性处理方案。
3 术后应用
医护一体化模式在人工全膝关节置换术患者术后的应用主要有以下4个方面：(1)胃肠道管理。患者从麻醉中清醒之后，护理人员需要对其吞咽功能、精神状态进行测评，医生协助护理人员评估其营养状况，排除误吸风险之后需结合患者麻醉方案制定胃肠道管理方案。例如全麻，需要在清醒后立即进食、进水，若硬膜外麻醉、腰麻，需要在返回病房后进食进水。术后需要尽可能在短时间内让患者摄入流质食物、半流质食物，避免长期禁食禁水导致患者胃肠道出现不适的情况，有利于促进患者胃肠道功能的恢复。(2)疼痛管理。护理人员每天均需要测评患者的疼痛情况，若评估在3分及以下，可行常规疼痛护理方案，例如音乐疗法、转移注意力、心理辅导、更换体位等，或是王不留行籽压耳穴镇痛，患者有明显的止血带反应性疼痛、肿胀症状时，可涂抹消肿止痛膏，维持7h左右；若患者评分超过3分，应测评4次/d，若评分达到7分时，应测评6次/d[13]。护理人员完成测评后需要立即告知医生，由医生结合患者具体情况制定镇痛方案。注意医生制定镇痛方案时，需避免同类药物重复使用，以产生耐药。(3)功能锻炼。当患者不再受到麻醉影响之后便可以基于护理人员的指导下开展功能锻炼，常规锻炼方案包含直腿抬高（20次/5min/组，共10组）、伸膝（15min/次，2次/d）、踝泵运动（500次/d）等，争取患者术后1周膝关节伸直角度<10°，弯曲角度介于90°～120°之间[14-15]。医生、护理人员需要协同测评患者的疼痛情况、肌力情况、生命体征等，只有综合测评合格的患者方可下床活动，并由医生制定（非）负重位屈曲/伸直训练、肌肉力量训练等，期间需要由护理人员全程跟随，避免患者出现意外事件，改善患者的膝关节功能[16-18]。(4)恶心呕吐管理。术后护理人员需要做好恶心呕吐预防工作，此方案等同于术前措施；对于存在恶心呕吐症状的患者，护理人员可以通过以下方式加以干预：抬高患者的脚、软枕垫高患者头部等，同时做好心理护理，提高患者的舒适度，若患者恶心呕吐症状仍未得到有效缓解，需要立即告知医生，通过止呕药加以干预。
4 结 语
医护一体化模式在人工全膝关节置换术中的应用，将人本理念贯穿于患者的围治疗期，并要求医生与护理人员协同合作，立足于患者的实际情况与具体需求，为其提供辅助性服务，一方面加深了医护人员协作的深度，促使护理工作质量在整体层面得到了较大的提升；另一方面也提高了护理工作的全面性，减少了患者围治疗期的风险隐患；可以在提高患者治疗效果与安全性的同时，改善其预后质量，具有临床推广应用的价值与意义。
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