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腹腔镜胆囊切除术后胆总管残留结石分析

王宝海

辽源矿业(集团)有限责任公司总医院,吉林辽源 136201

[摘要] 目的 具体分析腹腔镜胆囊切除术后胆总管残留结石的原因,并提出了相关处理对策。方法 选择我院自2010年9月—2013年1月收治的胆总管结石疾病280例,都给予腹腔镜胆囊切除术,观察预后情况并进行临床调查。结果 所有患者都手术成功,无死亡患者。患者术后的ALT与AST值与术前对比差异无统计学意义(P>0.05)。残留结石12例,发生率为4.3%。经过调查,Logistic 回归分析显示年龄、结石直径、体重为影响腹腔镜胆囊切除术后胆总管残留结石的独立危险因素(P<0.05)。所有残留结石患者都再次进行手术治疗,治疗后都痊愈再次出院。结论 腹腔镜胆囊切除术应用于胆总管结石的治疗能取得比较好的效果,残留结石的存在与年龄、结石直径、体重明显相关,要合理进行再次手术。

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关键词 ] 腹腔镜胆囊切除术;胆总管结石;残留结石;肝功能

[中图分类号] R657.4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654(2014)03(b)-0128-02

胆总管结石目前是重要的胆道系统常见疾病,随着人民生活水平的提高、营养及卫生条件的改善胆总管结石发病率在城市已有所下降,但在广大农村及某些沿海地区,胆总管结石仍是重要的常见病[1-2]。在治疗上,随着微创外科腹腔镜技术的应用,腹腔镜胆囊切除术是微创外科最成熟、最完美的标志性手术,当今他已成为治疗胆总管结石的现代“金标准”手术[3-4]。但是由于胆总管结石病人在手术后常有结石残留或复发,需要再次进行手术,严重影响广大人民的健康[5]。本文为此具体分析了腹腔镜胆囊切除术后胆总管残留结石的原因,并提出了相关处理对策。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文临床研究对象来源于我院自2010年9月—2013年1月收治的胆总管结石疾病280例,入选标准:符合胆总管结石的诊断标准;既往无黄疸、腹部手术史;无腹腔镜胆囊切除术禁忌症;患者结石性质均已明确;残留结石个数<4 个;患者同意。其中男150例,女130例;年龄26~78岁,平均(49.81±2.62)岁;病史1月~6年,平均(1.56±0.33)岁。结石类型:单发结石210例,多发结石70例。术前肝功能Child分级:A级150例,B级60例,C级70例。

1.2 治疗方法

所有患者都给予腹腔镜胆囊切除术,气管插管全身麻醉,患者取仰卧位,右侧抬高15°,头高脚低15°,取脐下切口1 cm,插入气腹针制造气腹,直视下分别在剑突下及右肋缘下钻孔置套管并插入器械。提起胆囊颈部,近颈部电灼切开胆囊管浆膜层,钝性分离出胆囊管,钛夹或夹闭、剪断;胆囊动脉也进行钛夹夹闭、切断。提起胆囊颈,顺行电切完整剥离胆囊, 胆囊床电凝止血。术中进行引流,取出胆囊和器械后进行缝合,常规抗嘎然。

1.3 观察指标

观察本文患者的手术情况,包括手术时间、排气时间与住院时间。在术前和术后第1天分别采肘静脉血5 mL进行肝功能检查,主要检测指标包括血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)和天门冬氨酸氨基转移酶(AST)。同时对患者的残留结石情况进行调查,观察的指标包括患者的所有临床资料。

1.4 统计方法

采用SAS9.0软件进行分析与处理,肝功能指标对比采用方差分析,危险因素分析采用Logistic 回归分析,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1手术情况

所有患者都手术成功,无死亡患者。平均手术时间(38.52±4.41) min,平均排气时间(21.64±7.63) h,平均术后住院时间(3.94±1.13)d。

2.2 肝功能情况

经过观察,本组患者术后的ALT与AST值与术前对比差异无统计学意义(P>0.05)。具体情况见表1。

2.3 残留结石情况

随访6个月,治疗后经过观察,本组患者残留结石12例,发生率为4.3%。经过调查,Logistic 回归分析显示年龄、结石直径、体重为影响腹腔镜胆囊切除术后胆总管残留结石的独立危险因素(P<0.05)。见表2。所有残留结石患者都再次进行手术治疗,其中胆总管切开联合胆道镜探查取石T形管引流6例,胆总管切开取石加胆管狭窄切开取石成形后大口胆肠吻4例,其他2例,治疗后都痊愈再次出院。

3 讨论

当前胆总管结石疾病在我国的发病率逐渐增加,我国部分大城市其发病率达10%,严重影响了患者的身体健康。随着医学技术的提高,胆总管结石手术不断走向人性化、微创化[6]。其中腹腔镜胆囊切除术在临床上的应用比较多,技术也比较成熟。本文所有患者都手术成功,无死亡患者。平均手术时间(38.52±4.41) min,平均排气时间(21.64±7.63) h,平均术后住院时间(3.94±1.13)d。不过在治疗中,不应当扩大腔镜胆囊切除术的适应证范围,会增加手术并发症,甚至发生严重后果;腔镜胆囊切除术不可能完全代替剖腹胆囊切除。

当前对腹腔镜手术后肝功能变化的原因目前仍存在争议,有学者认为腹腔镜胆囊切除术后的肝功能变化主要与气腹有关[9]。但是也有学者认为气腹对肝功能的影响持续时间短暂,影响不大[7-8]。本组患者术后的ALT与AST值与术前对比差异无统计学意义(P>0.05),说明腹腔镜胆囊切除术的应用对于肝功能无明显影响。

当前由于腹腔镜胆囊切除术的广泛应用,胆总管结石手术后残石率明显降低至5%左右,故再次手术比例有所降低,但由于术中胆道造影,B超、CT和胆道镜检查不完善,残石发生率仍较高。随访6个月,治疗后经过观察,本组患者残留结石12例,发生率为4.3%。在危险因素中,本文Logistic 回归分析显示年龄、结石直径、体重为影响腹腔镜胆囊切除术后胆总管残留结石的独立危险因素(P<0.05)。结石直径为影响预后效果效果的重要因素,结石直径较高患者大部分为磷酸镁铵结石、尿酸结石或混合结石,导致术后残留结石的发生比较高[9]。高体重指数一般均为肥胖患者,其生理特点为体内脂肪细胞的体积和细胞数显著增加,体脂占身体质量百分比异常增高。由于患者过于肥胖,结石到体表的距离较正常人长,一些切除不足以完全去除结石。而年龄比较大的患者,其机体功能多存在一些不足,也多合并一些疾病,对于手术要求高,可出现未完全取净胆道结石[10-11]。

胆总管残留结石再次手术的原则是取净结石,纠正胆管病变,建立通畅的胆汁引流和为手术后的辅助治疗创造条件。手术方式的选择与结石在胆内的分布情况与相关特点有关,常用的手术方式有胆总管探查取石、胆道肠道吻合术、肝切除术、胆管狭窄纠正术等多种手术方法的联合[12]。本文所有残留结石患者都再次进行手术治疗,其中胆总管切开联合胆道镜探查取石T形管引流6例,胆总管切开取石加胆管狭窄切开取石成形后大口胆肠吻4例,其他2例,治疗后都痊愈再次出院。

总之,腹腔镜胆囊切除术应用于胆总管结石的治疗能取得比较好的效果,残留结石的存在与年龄、结石直径、体重明显相关,要合理进行再次手术。

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(收稿日期:2013-12-07)

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