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临床护理路径在心血管急症经皮冠壮动脉介入治疗术中作用的Meta 分析

刘慧敏 池伟伟 张星辉 吕桂玲 王静 戚国庆 梁莉

摘要目的:系统评价临床护理路径在心血管急症经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术中的作用。方法:选取2006年6月~2014年3月发表的20篇文献(共2209例试验组1068例,对照组1141例)为研究资料,以常规护理为对照,评价临床护理路径对住院时间、患者满意度和术后并发症的影响。结果:以住院时间为评价指标的文献11篇,与对照组比较,试验组的住院时间明显缩短(Z=32.33,P<0.05);以患者满意度为评价指标的文献8篇,与对照组比较,试验组的患者满意度明显提高(Z=5.65,P<0.001);以术后并发症为评价指标的文献14篇,与对照组比较,试验组的术后并发症明显减少(Z=9.32,P<0.05)。结论:临床护理路径能减少患者住院时间和术后并发症,提高其满意度。

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关键词 临床护理路径;PCI术;Meta分析doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.11.001

随着心脏介入诊疗技术的飞速发展,对护理技术和质量提出了更高要求。临床护理路径是一种全新的护理模式,又称临床程序,它是针对一定的患者群体制定的一个有预见性的、对每日护理服务计划的详尽说明[1],是具有时间性、协调性、实用性特点的护理程序,既能表达护理专业的职能,又能使患者具有明确康复目标,以最简洁、有效的照顾达到最佳效果。文献报道显示[2],在经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后采用临床护理路径,不仅能减少住院时间和术后并发症,还能提高患者的舒适度和满意度。现总结报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料检索中国知网,以2006年6月~2014年3月已发表的临床护理路径在心血管系统急症(包括急性心肌梗死、心绞痛、急性冠脉综合症)PCI术中应用为主题作为对照文献,并且文献是以住院时间(d)、术后并发症(例数)和患者满意度(例数)为评价指标,检索词为临床护理路径与PCI术。

1.2纳入标准(1)文献必须是随机对照试验。(2)纳入的病例均采用PCI术治疗。(3)试验组采用临床护理路径,对照组采用传统护理方法或者常规护理方法。(4)每组的观察例数不少于25例。

1.3排除标准(1)重复发表或者数据重复的文献。(2)统计方法不合理的文献。(3)试验设计不严谨(例如对照组设置不合理等)的文献。(4)患者满意度是以百分比或者分值为单位的文献。

1.4文献质量评价由2位作者独立评价符合要求的文献,意见不一致时通过讨论决定。评价标准按照Cochrane系统评价员手册5.1版推荐的质量评价标准评价纳入文献的质量,具体评价方法为:随机为1分(描述具体随机方法加1分);盲法为1分(描述具体盲法加1分);分配隐藏为1分;脱落病例,若描述了脱落及脱落原因为1分。总分为6分,分数≥3分发生选择性偏倚、实施偏倚、损耗性偏倚和测量偏倚的可能性比较低。

1.5统计学处理采用Review Manager 5.1.7软件进行统计分析。计数资料采用Mantel Haenszel χ2检验,用相对危险度(Odds Ratio,OR)表示,以95%的可信区间(CI)表达。计量资料采用Inverse Variance统计方法,用平均差(Mean Difference)表示,以95% CI表达。采用χ2检验分析各研究间的异质性,当各研究间有统计学同质性时(P≥0.05),采用固定效应模型(Fixed Effect Model)的Meta分析;当各研究间存在统计学异质性时(P<0.05),采用随机效应模型(Random Effect Model)作Meta分析。检验水准α=0.05。

2结果

2.1文献一般情况及质量评价共检索到28篇文献,经过阅览全文,共选出20篇符合要求的文献。20 [3-21]篇文献共纳入2209例,其中对照组1141例,试验组1068例。对照组采用常规护理或者传统方式护理,试验组采用临床护理路径。目前发表的文献质量普遍不高,仅有5篇文献描述了随机方法,评分为2分,其余评分均为1分,具体见表1。

2.2住院时间比较共有11篇文献比较了传统护理方式与临床护理路径对住院时间的影响,异质性检验表明,各研究间有同质性(P=0.19),故采用固定效应模型合并分析,MD=-2.83,95%CI(-3.01,-2.66),结果提示,试验组住院时间与对照组比较差异有统计学意义(Z=32.33,P<0.05),森林图见图1,漏斗图见图2。

2.3患者满意度比较共有8篇文献对受试者满意度进行了评价,异质性检验表明各研究间有同质性(P=0.95),故采用固定效应模型合并分析,OR值=5.95,95%CI(3.20,11.04),结果提示采用临床护理路径受试者的满意度高于常规护理(Z=5.65,P<0.00001),具体结果见图3及图4。

2.4术后并发症比较共有14篇文献评价了2种护理方法对术后并发症的影响,异质性检验表明各研究间有同质性(P=0.90),故采用固定效应模型合并分析,RR值=0.31,95%CI(0.27,0.42),结果提示采用临床护理路径的术后并发症低于常规护理(Z=9.32,P<0.00001),具体结果见图5及图6。

3讨论

临床护理路径(Clinical Nursing Pathway, CNP)又称临床程序,是以时间为横轴,以入院指导、接诊时诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、活动锻炼、健康宣教、出院计划等护理手段为纵轴,制成一个日程计划表,形成一个标准化的流程。临床护理路径是一种高品质、高效率、低费用的治疗护理模式,得到越来越广泛的认同[22]。CNP使护士知道做什么,何时做,如何做,防止遗漏,使护理工作有计划、有预见性地进行,病人亦了解自己的护理计划目标,主动参与护理过程,增强患者自我护理意识和能力,达到最佳护理效果,护患双方相互促进,形成主动护理与主动参与相结合的护理工作模式。临床护理路径是具有时间性、预见性、协调性、实用性特点的护理程序,既能表达护理专业的职能,又使患者明确康复目标,以最简洁、有效的照顾达到最佳的效果。

当今世界,心血管疾病已经成为人类致残和死亡的最主要原因,根据统计预测,到2020年,每死亡的3名患者中,至少有一位是心血管疾。PCI是一种冠状动脉灌注重建的有效方法,可有效、及时地疏通血管,保证心肌供血,从而降低致残率、病死率。现代诊疗技术的迅猛发展要求护理模式、思想观念和技术水平得以相应提升,以便为病人实施最佳护理,这不仅单纯指病人康复,而是将“尽早康复”和“尽可能少的医疗费用”列为一个重要内容。本研究通过与传统护理方式比较,Meta分析显示,临床护理路径能减少患者住院时间和术后并发症,使其尽早康复,大大提高了患者满意度。由于各个文献中住院费用的差异较大,而且单位不统一,未进行分析比较。荟萃分析是一种强有力的科学研究方法,不仅仅是增加了样本量,它实际上是以更高、更宏观的视野把所有相关研究综合起来进行探索性地分析,寻求其内在的规律[23]。就证据分级而言,按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验,进行Meta分析后得出的结论无疑是级别较高的证据。但是由于发表的文献普遍质量不高,缺乏对随机方法、是否采用盲法及分配隐藏、脱落例数及原因等的描述,在一定程度上影响了评价结果。

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(收稿日期:2014-09-01)

(本文编辑肖向莉)

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