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l例毒蜂蛰伤致急性喉阻塞合并气胸患者的急救与护理

何秀珍 吴宝凤 林红

蜂蛰伤是临床常见急症之一,被蜂蛰伤患者易引起休克及眼损害,可短期内表现为荨麻疹、气促、水肿、哮喘,反应强烈者易发生急性喉水肿致喉阻塞、肺水肿,头颈部蛰伤患者因头面部血运丰富、毒素扩散快[1],而易致过敏性休克、急性喉水肿、肺水肿及合并多器官功能衰竭(MOF),而这是蜂蜇伤主要的死亡原因[2]。现将我科收治1例毒峰蛰伤颜面部致急性喉阻塞(Ⅳ度)、颜面部肿胀及自发性气胸患者的急救与护理介绍如下。

1病例介绍

患者,男,66岁,主因户外行走时被毒蜂蛰伤颜面部致口唇、面部、咽喉肿胀,吞咽困难,自感呼吸不畅,自行风油精涂抹伤口症状无好转,于2013年9月22日由家人急送入我科。入科查体:体温37.4 ℃,脉搏98次/min,呼吸26次/min,血压156/115 mmHg,血氧饱和度90%。患者神志尚清楚,反应稍迟钝,表情痛苦,呼吸困难,不能平躺,言语含混,声音嘶哑。专科检查情况:口唇及面部肿胀,口底组织重度肿胀,舌抬升后移,软腭肿胀,无法检查下咽及喉腔。喉外形正常,无呛咳,可闻及喉喘鸣,三凹征阳性,吸气时间明显大于呼气时间。床边胸片提示:左侧气胸(肺组织压缩致50%)。患者经及时抢救和精心护理9月26日拔除胸腔闭式引流管,9月30日拔除气管插管,于10月3日痊愈出院。

2急救与护理

2.1急救护理入院后立即给予一级护理,报病重,禁食,右侧卧位,头后仰,吸氧,心电监测,血氧饱和度监测,建立静脉输液通道,遵医嘱给予补液、平喘、激素冲击治疗,床边备气管切开包,随时做好气管切开或环甲膜切开的准备。严密监测患者意识水平、血压、脉搏、呼吸的变化,观察尿量。此例患者入院行治疗处置20 min后出现呼吸困难加重,神志模糊,躁动,四肢抽搐,血氧饱和度降至85%,心率下降至56次/min,立即遵医嘱给予1%肾上腺素0.5 mg皮下注射,地塞米松10 mg静脉注射,5 min后呼吸困难仍不能缓解,于12∶30给予气管切开,术程顺利。术后血氧饱和度上升至95%,呼吸20次/min,心率100次/min,患者神志恢复,无呼吸困难、躁动、四肢抽搐症状,能自行平躺。待生命体征平稳后,在局部麻醉下行左侧胸腔闭式引流术。17∶17患者出现颈部切口痰液及气体溢出,呼吸困难,血氧饱和度下降至89%,立即给予调高氧流量,给予吸痰,吸痰时插管不畅,立即报告医师,考虑因剧烈咳嗽及躁动引起脱管,因气管切开无窦道形成难复位,立即顺着气管套管,拉钩拉开切口,拔出气管套管,插入新气管套管,气囊充气固定后患者呼吸顺畅,20次/min,血氧饱和度升至98%。

2.2心理护理毒蜂蛰伤发病突然,病情发展快,患者及家属往往表现为紧张、焦虑不安、恐惧等不良心理,护理人员在迅速、熟练地进行急救治疗的同时,实行保护性治疗,主动关心、安慰患者,病情允许为患者提供写字板、纸或笔,鼓励患者表达出内心的顾虑,及时疏导患者的不良情绪,向患者介绍其病情、治疗、护理,教家属配合做好患者的思想工作,共同减轻患者的心理压力,帮助其树立战胜疾病的信心。

2.3安全管理此患者在气管切开初期气囊放气及吸痰护理时,由于对气道的刺激,出现呛咳、躁动不安。如不加强看护,很有可能出现坠床、导管脱落或扭曲现象。因此,需护理人员做好安全管理工作,必要时使用床档和约束带保护。

2.4气管切开的护理

2.4.1常规护理(1)保持患者所居住的病室内室温在20~20 ℃左右,湿度在55%以上,每日病房空气消毒2次,同时对患者要加强气道湿化,生理盐水100 ml加庆大霉素8万U加糜蛋白酶4000 U,每分钟3~5滴,持续气管滴入,24 h约滴入216~360 ml[3]。(2)定时拍背促进排痰,如不能排出按无菌操作原则正确吸痰。患者自行咳嗽时痰液常从套管喷出,护理人员给患者提供30 cm×40 cm硬纸板,一面用胶布固定卫生纸患者在咳嗽时适当挡在气管切口前面,可防止痰液因咳嗽压力喷到周围环境及床单位,及时更换卫生纸即可。(3)做好患者口腔护理。(4)每日切口周围消毒清洁,更换2次纱布垫,若分泌物过多随时更换。

2.5胸腔闭式引流管的护理(1)严密观察水封瓶水柱波动幅度及排除气泡情况,鼓励患者定期咳嗽及深呼吸,以利于肺复张。(2)经常检查引流管,避免受压、扭曲、滑脱及阻塞,保持引流通畅。(3)导管连接必须牢固,水封瓶位置低于胸膜腔60 cm,如需下床活动或更换引流瓶,必须用两把止血钳夹紧胸导管,防止空气进入胸腔。(4)切口敷料每2 d更换1次,如有渗液或污染应及时更换。导管及水封瓶每日更换1次,并清洗消毒,严格无菌操作,防止感染。(5)拔除胸导管后嘱患者避免屏气、剧烈咳嗽及用力排便,避免气胸发生[4]。

3讨论

户外活动或野外作业时,应注意个人防护,尽量穿长袖衣裤。如遇蜂群,应尽快避开,保护好暴露的身体部位,尤其是头面部。一旦被蜂蜇伤,应先简单地处理伤口,有毒刺遗留时先小心拔除,切忌用手抓挠蛰伤部位,及时就医,尤其是过敏体质的患者[5]。本例患者毒蜂蛰伤所致的过敏反应属于超敏反应,是由蜂毒特异性IgE并发的呼吸道黏膜和皮下肥大

细胞脱颗粒释放生物活性介质如组胺、激肽、前列腺素、白细胞介素等形成的,使全身毛细血管扩张,通透性增加,不仅造成喉头水肿阻塞呼吸道、皮肤荨麻疹,也可发生有效循环血量减少,出现休克、肺水肿等危急情况。喉头水肿、过敏性休克是蜂蜇伤早期死亡的主要原因,此患者病情发展迅速,1 h内即发展为喉梗阻Ⅳ度,必须迅速解除呼吸道梗阻,行紧急气管切开术,抗过敏、抗休克治疗,配合密切观察病情变化,保持呼吸道通畅。做好气道护理及导管护理,加强安全管理,同时结合心理护理,是提高治愈率的关键。

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参考文献

[1]包伟.重症蜂蜇伤的急救护理体会[J].中国社区医师(医学专业),2012,14(19):372.

[2]杨珊.1例蜂蜇伤致过敏性休克的急救与护理[J].临床医药实践,2011,20(9):704-705.

[3]郗玉芝.严重烧伤合并吸入性损伤气管切开患者的呼吸道管理[J].护士进修杂志,2011,26(18):1726-1727.

[4]邢金荣.张力性气胸1例的抢救及护理[J].中国民族民间医药,2013(1):133.

[5]刘小媛,方伟钧,叶健晓,等.毒蜂蛰伤患者32例的急救与护理[J].解放军护理杂志,2013,30(1):52-53.

(收稿日期:2013-10-29)

(本文编辑冯晓倩)

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